Zpracoval:
doc. MUDr. Martin Krbec, Ortopedická klinika FNB
a MU
Úvod. Ošetřování zlomenin páteře prodělalo v
posledních 15 letech obrovskou kvalitativní změnu. Příčinou bylo zavedení CT do
klinické praxe a propracování techniky stabilní vnitřní fixace v oblasti krční
i thorakolumbální páteře, zejména pak použití transpedikulárně zavedených
šroubů. Přesná diagnostika s následnou možností exaktního ošetření výrazným
způsobem změnily výsledky léčby a tím i osudy mnoha pacientů. Současně padla
řada mýtů, s kterými se však bohužel můžeme dodnes setkat v některých
učebnicích chirurgie a traumatologie.
Anatomie a biomechanika: Sloupec páteřní tvoří 7
krčních obratlů (C 1-7), 12 obratlů hrudních, (Th 1-12), 5 obratlů berních (L
1-5), kost křížová a kostrč. Prostřednictvím sakra a kostrče je páteř spojena s
pánví. Z těchto důvodů jsou zlomeniny sakra a kostrče většinou probírány v
rámci zlomenin pánve.
Jednotlivé obratle (anatomické segmenty) jsou
pohyblivě spojeny prostřednictvím vazivového aparátu. Jako pohybový segment
označujeme pohyblivé spojení dvojice obratlů. Limitovaný pohyb mezi obratlovými
těly umožňuje meziobratlová ploténka, dorzálně jsou to meziobratlové klouby. Jde
především o pohyby ve smyslu flexe/extenze, lateroflexe a rotace. I když rozsah
není příliš velký (přibližně 5º), je vzhledem k počtu pohybových segmentů
celkový rozsah pohybu páteře značný. Z klinického hlediska je významné i
esovité zakřivení páteře v rovině sagitální,
tj. krční lordóza, hrudní kyfóza, bederní lordóza. Anatomická stavba páteře tak
umožňuje její základní funkce - tj. nosnou, pohybovou a protektivní
(neurologické struktury).
Typy poranění:
Na páteři se setkáváme s celým spektrem poranění a to od pouhých
distorzí
(C páteř), přes relativně nezávažné zlomeniny (izolované zlomeniny příčných či
trnových výběžků na L páteři) až po poranění nejtěžší, jaké představují luxační
zlomeniny. Zvláštním typem poranění měkkých tkání, v podstatě těžkou distorzí
krční páteře, je tzv. whiplash injury.
Vzhledem k anatomické stavbě dochází při úrazech
páteře jak k poranění vazů, tak kostí nebo
k poraněním kombinovaným. Zatímco kostní poranění mají z hlediska hojivosti
velmi dobrou prognózu, nelze totéž říci o vazivových poraněních. Vazy na páteři
se téměř vždy hojí funkčně méněcennou jizvou, což můžeme mít za následek vznik
chronické instability (viz dále).
Svůj význam z hlediska vzniku zlomeniny má i
kvalita kostní tkáně, která navíc ovlivňuje i typ zlomeniny. Tam, kde je
struktura kosti normální, tj. u mladších pacientů, je ke vzniku zlomeniny nutné
poměrně velké násilí. Naopak u starších pacientů s osteoporózou, převážně žen,
vznikají zlomeniny i po minimálním traumatu. V poslední době pak značně přibývá
tzv. patologických zlomenin, kde je hlavní příčinou tumorózní proces, většinou
metastatický.
Klasifikace poranění: Pro každou klasifikaci
platí, že by měla být současně i terapeutickou směrnicí. Univerzální
klasifikace poranění páteře neexistuje. Příčinou je odlišná anatomická stavba
jednotlivých úseků páteře. Z praktického hlediska dnes rozlišujeme dvě základní
skupiny,
tj. poranění krční páteře a thorakolumbální páteře. I přes toto dělení není
klasifikace jednotlivých úseků uspokojivě vyřešena. Jednoduché, zapamatovatlelné
klasifikace nezahrnují obvykle všechny typy poranění. Naopak klasifikace
podrobné, nejsou prakticky použitelné. Navíc každý z obratlů je vždy poněkud
tvarově odlišný od obratlů sousedních a velký význam má i jeho lokalizace
z hlediska zakřivení páteře (lordóza či kyfóza). Z těchto důvodů má i stejný
typ zlomeniny jinou prognózu v závislosti na úrovni poranění.
Stabilita páteře, stabilní a nestabilní zlomeniny
páteře: Pro normální funkci páteře je nutná i její stabilita. Ta je dána
neporušenou integritou obratlů i jejich vazivových spojení. Stabilita páteře
je obvykle definována jako stav: ... kdy při
fyziologické zátěži nedochází k deformaci či excesivnímu či abnormálnímu pohybu
v pohybovém segmentu a jsou chráněné nervové struktury.
Z této definice se odvíjí i posuzování stability
či nestability dané zlomeniny, což má zásadní význam pro vlastní terapii. Dle
Whitesidese je zlomenina považována za stabilní, jestliže je schopná odolávat
fyziologickým tlakovým silám procházejícím obratlovými těly, tahovým silám
působícím na dorzální struktury i silám rotačním, tedy, jestliže je schopna
udržet vzpřímenou polohu těla bez progredující kyfózy a chránit obsah páteřního
kanálu před dalším poškozením. Instabilita může být vyvolána nejčastěji úrazem,
ale i zánětlivým, degenerativním či tumorózním procesem. Akutní instabilita je stav, kdy v časném
období po úrazu hrozí další dislokace úlomků způsobem, který by ohrozil nervové
struktury. Toto nebezpečí klesá s pokračujícím hojením.
Chronická instabilita je proces postupně progredující v průběhu měsíců i let po úrazu.
Progresívní angulární deformita, především kyfóza, přitom může vyvolat
neurologickou lézi
i několik let po primárním úrazu. Právě neurologické příznaky a bolest jsou
typické pro chronickou instabilitu.
Těmto dvěma výše uvedeným druhům instabilit jsou
velmi blízké pojmy temporární kostní
a permanentní ligamentózní instabilita zavedené Louisem.
Temporární kostní instabilita vzniká tehdy, je-li poraněn pouze obratel, nikoli vazivový aparát. Příkladem
může být klasická Chanceho zlomenina (viz dále). Tento typ poranění se hojí po
repozici a imobilizaci bez nutnosti operačního výkonu.
Permanentní ligamentózní
instabilita vzniká při současném poranění
disku a luxaci
v intervertebrálních kloubech, tedy v případě čisté luxace. Jak již bylo
řečeno, hojí se vazivové tkáň funkčně méněcennou jizvou, která nemůže nahradit
stabilizační funkci normálního vazu.
Proto v případech, kdy jsou poraněny vazy a diskus, je nutná stabilizace
postiženého pohybového segmentu fůzí.
Etiologie: Převážná většina zlomenin páteře vzniká
buď pádem z výšky nebo při doporavních nehodách. V poslední době začalo
přibývat sportovních poranění, hlavně z létání na rogalech
a padácích. Zlomeniny páteře mohou vzniknout i při minimálním traumatu, např.
při předklonu,
či při epileptickém záchvatu, kdy postižena je obvykle Th-L páteř.
Sdružená poranění: V závislosti na etiologii jsou
zlomeniny páteře provázeny poraněním v dalších lokalizacích . Hodně napoví
již samotný mechanismus úrazu nebo typ zlomeniny. Kromě poranění hlavy jsou
velmi častá poranění břišní dutiny. Na dolních končetinách vídáme často
zlomeniny v oblasti hlezna, zejména pak patních kostí.
První pomoc: Máme-li podezření na poranění páteře,
je třeba tomu od počátku přizpůsobit manipulaci s pacientem. Ta se týká
případného vyprošťování, transportu do nemocnice, ale i polohování během
diagnostických procedur (rtg). Pacienta je nutné transportovat na tvrdé
podložce, v poloze na zádech, s hlavou zajištěnou proti pohybu. Přitom je třeba
dbát na zajištění základních životních funkcí (pacient v bezvědomí).
Klinické vyšetření: Pokud je pacient při vědomí,
pátráme po příčině úrazu, ptáme se na lokalizaci bolesti. Součástí pečlivého
celkového vyšetření je i vyšetření motorické a senzitivní inervace horních a
dolních končetin. Při podezření na neurologickou lézi je nutné pečlivé
vyšetření neurologem.
Radiodiagnostické a zobrazovací metody: Rtg
vyšetření je základem pro stanovení diagnózy.
Při jeho provádění však platí, že s pacientem je nutno hýbat co nejméně. Tzn.
bočné projekce provádíme natočením rentgenové lampy, nikoli pacienta na bok!
Pacient by měl celou dobu zůstat ležet na zádech. To však vyžaduje
rtg-transparentní vozíky. Výhodná a někdy nutná je přítomnost lékaře, zvláště u
poranění horní krční páteře.
Nativní rtg vyšetření: Provádíme nejdříve přehledné snímky celé postižené oblasti ve dvou rovinách
a podle výsledku pak snímky cílené na daný obratel či segment, popř. projekce
speciální.
Klasická tomografie: Byla vytlačena CT vyšetřením. Svůj určitý význam má u zlomenin v oblasti
krční páteře (zlomeniny dens axis, zlomenin kloubních výběžků, jednostranné
luxace).
CT vyšetření: Je v návaznosti na rtg vyšetření suverénní diagnostickou metodou u většiny
zlomenin páteře, kdy určí nejen typ
zlomeniny, ale i stav páteřního kanálu. Značnou výhodu je relativní rychlost i
to, že pacient může ležet během celého vyšetření na zádech.
Perimyelografie: U akutních poranění je její indikace výjímečná, spíše se používá
peroperačně.
Magnetická rezonance: Lze ji využít k posouzení stavu míchy, k odhalení fragmentu meziobratlového
disku v kanálu nebo tam, kde při neurologické lézi CT vyšetření neodhalilo
příčinu.
Scintigrafie: Má své místo spíše v diferenciální diagnostice. Např. odlišení čerstvé
zlomeniny od starých lézí na osteroporotické páteři či páteři s pokročilými
degenerativními změnami. Uvádí se však, že je spolehlivá nejdříve za 8 dní po
úrazu.
Cílem léčby poraněné páteře je obnovení její
nosné, pohybové a protektivní funkce včetně „obnovení“ resp. zachování funkce
nervových struktur. Terapeutický postup je určován základní diagnózou, tj. tíží
a komplexností poranění.
Při stanovení terapeutického algoritmu existuje určité
pořadí základních priorit:
* návrat neurologických funkcí,
* udržení dosud zachovalých neurologických funkcí,
* zachování či znovuobnovení stability páteře,
* komfort pacienta během léčby,
* možnost časné fyzické a sociální rehabilitace.
Konkrétně to znamená dosáhnout repozice, trvalé
stabilizace a v případě postižení nervových struktur jejich dekomprese. V praxi
však často nejde tyto jednotlivé výkony od sebe oddělit, protože jeden
podmiňuje druhý.
V léčení poranění páteře se uplatňují jak
konzervativní tak operační postupy v závislosti na typu a závažnosti
poranění. Některá poranění léčíme vždy konzervativně, jiná jsou absolutně
indikována k operaci. Samozřejmě, že i zde existuje skupina poranění, které lze
léčit oběma způsoby a pak závisí na mnoha faktorech, jako jsou možnosti a
zkušenosti pracoviště, celkový stav pacienta či lokální nález, jaký postup
zvolíme.
Zahrnuje funkční léčbu, léčbu ortézou, sádrovým
korzetem, halo-fixaci či halo-trakci. Ke konzervativní léčbě obecně jsou
indikovány zlomeniny bez neurologické léze, bez většího stupně instability a
deformity.
Funkční léčba: Používá se nejčastěji u některých
poranění Th a L páteře. Jejím principem je zklidnění pacienta na lůžku a po
odeznění bolestí včasná mobilizace o berlích a rehabilitace zádového a břišního
svalstva. Takto lze léčit např. „benigní“ odlomení příčných výběžků bederních
obratlů, či kompresní zlomeniny Th a L páteře u starších pacientů s osteoporózou.
Pokud je poraněna lumbální páteře, je výhodné její vypodložení konturující
fyziologickou lordózu. Při vertikalizaci lze využít i prefabrikovaných ortéz
(korzetů).
Ortézy: Používají se jak pro krční, tak pro
thorakolumbální páteř. Pro krční páteř to jsou umělohmotné nákrčníky či límce
zpevňující či imobilizující tuto oblast. Vyrábějí se v různých velikostech,
jsou snadno snímatelné a v podstatě nahradily dříve používaný Schanzův límec i
některé obvazy sádrové. Na krční páteři jsou tyto pomůcky indikovány především
u distorzí, dále u některých méně závažných zlomenin nebo jako prostředky k
doléčení po operačním výkonu.
Obdobné prefabrikované korzety se dnes vyrábějí
pro thorakolumbální páteř. Nejvíce učinné jsou pro oblast thorakolumbálního
přechodu. Směrem proximálním i distálním jejich účinnost klesá. Lze je použít
ke konzervativní léčbě (klínovité zlomeniny s minimální kompresí) nebo k
doléčování po operačních výkonech.
Sádrové obvazy: Pro poranění krční páteře se
používá tzv. Minerva, sádrový korzet fixující hrudní koč a zasahující až na
čelo. Pro léčbu například klínovitých zlomenin, stabilních tříštivých zlomenin
či Chanceho zlomenin lze použít klasický sádrový korzet. Hyperextenzí při
sádrování dosáhneme repozice zlomeniny a tuto repozici pak udržuje korzet na
principu tzv. tříbodového účinku. Dalším typem
sádrového obvazu je sádrové lůžko určené pro zlomeminy v oblasti Th-L
přechodu. Vymodelujeme ho přímo na pacientovi ležícím na břiše (lehká
hyperextenze). V poloze na zádech je pak při ležení udržováno lordotické
postavení L páteře.
Halo-fixace: Je používána pro léčbu zlomenin v
oblasti krční páteře. Čelenka pevně fixující hlavu
4 šrouby zavedenými přes první kortikális lbi je spojena se sádrovou nebo
umělohmotnou vestou obepínající hrudník. Tak lze stabilizovat krční páteř,
navíc je možno provést pomocí kloubovitých spojení repozici zlomeniny.
Trakce: Používají se jak při poranění krční, tak
thorakolumbální páteře. K tahu za hlavu se dnes nejčastěji používá
halo-čelenka, která nahradila dříve užívané svorky (např. Crutchfieldovu). Jako
protitah stačí u krční páteře váha těla při zvednutí čela postele, u
thorakolumbální páteře pak oboustranná Kirschnerova skeletální trakce za
kondyly femuru. Při aplikaci závaží se udává, že k repozici je třeba 1-1,5
kp na 1 etáž počítáno od C1 (tj. např. 7-9 kp u poranění C7, ale již
20-30 kp u poranění Th12).
Principem operační léčby je dosažení repozice,
trvalé stabilizace a v případě útlaku nervových struktur dekomprese.
Repozicí rozumíme obnovení normálního vzájemného
vztahu jednotlivých obratlů nebo obnovení tvaru obratlového těla. Obnovení
tvaru obratlového těla lze dosáhnout dvěma způsoby. Prvním je odstranění
roztříštěného těla a jeho náhrada kostním štěpem z předního přístupu. Současně
tím provedeme intersomatickou dézu s těly sousedních obratlů. Druhou možností je repozice pomocí tzv.
ligamentotaxe, kdy ze zadního přístupu provedeme lordotizaci a mírnou
distrakci. Výkon je nutno obvykle doplnit transpedikulární spongioplastikou
(zlomeniny Th a L obratlů) k vyplnění vzniklého kostního defektu. Štěpy
odebrané z lopaty kosti kyčelní zavedeme pomocí speciálního trychtýřku kanálem
vyvrtaným v pediklu až do obratlového těla.
Stabilizace má rozhodující význam pro udržení
získané repozice. Magerl to vyjádřil zcela jednoznačně: "Není dekomprese
bez stabilizace". Podcenění významu stabilizace bylo v minulosti jednou z
hlavních příčin neúspěchů operační léčby a tedy i jejího následného odmítání.
Stejně jako u osteosyntézy dlouhých kostí rozlišujeme i na páteři stabilizaci
dočasnou a trvalou. Dočasnou nám zajišťuje implantát, trvalou pak pevné zhojení
poraněných struktur.
Na rozdíl od dlouhých kostí není přímá
osteosyntéza úlomků na páteři možná. Většinou jde o
tzv. osteosyntézu přemosťující, tzv., že přemosťuje poraněný obratel a spojuje
obratle zdravé. Osteosyntézu na páteři dělíme na přední a zadní. U přední
používáme k ukotvení implantátu obratlová těla, u zadní pak oblouky, pedikly,
kloubní, příčné a trnové výběžky.
Žádný implantát však nemůže zajistit trvalou
stabilizaci (platí obecně pro jakoukoli kost). To je možné jen díky zhojení
zlomeniny. Trvalého zhojení obratlového těla dosáhneme buď jeho náhradou
kostním štěpem nebo pomocí transpedikulární spongioplastiky (tříštivé
zlomeniny). Po zhojení obratlových těl se obnoví nosná funkce páteře.
Další problém tvoří poranění vazů. Vazy se hojí
méněcennou jizvou postrádající patřičnou pevnost. Proto je nutno řešit vazivová
poranění na páteři provedením dézy příslušného segmentu. Stabilitu tak získáme
za cenu ztráty pohybu, což je menší zlo, než rozvoj chronické instability,
resp. deformity. K rozvoji instability dochází nejen díky roztržení dorzálních
vazivových struktur, ale i díky kolapsu poraněného meziobratlového disku. Při
řešení zlomeniny z dorzálního přístupu provádíme při poranění vazů tzv.
posterolaterální dézu, která zahrnuje oblouky, příčné výběžky a meziobratlové
klouby. Odstraníme kloubní chrupavky, dekortikujeme okolní kost a vložíme sem
spongiozní štěpy odebrané z lopaty kosti kyčelní. Tím dosáhneme pevného srůstu
sousedících obratlů.
Dekomprese: Musí být cílená podle příčiny.
Nejčastěji vzniká útlak durálního vaku třemi způsoby:
Útlak fragmenty z obratlového
těla: Dochází k němu u tříštivých zlomenin, kdy
fragmenty ze zadní plochy obratlového těla tlačí na přední plochu míchy.
Dekomprese dosáhneme buď repozicí pomocí ligmentotaxe, dále odstraněním úlomků
nebo jejich zaražením zpět do obratlového těla.
Porušení osy páteřního kanálu
kyfotizací: Vzniká především v hrudním,
kyfotickém úseku páteře, obvykle u mnohočetných klínových zlomenin. Aniž by se
změnil průsvit páteřního kanálu v jednotlivých segmentech, je mícha na vrcholu
kyfózy doslova napnuta jako přes kobylku .
Zde stačí provést lordotizaci.
Porušení osy páteřního kanálu
translací: Dochází k němu u luxačních,
resp. translačních poranění, tedy při porušení normálního vzájemného vztahu
dvou obratlů. Navíc se do kanálu může
dostat fragment disku. Takto vzniklá neurologická léze patří k nejtěžším a až
ve 40 % jde o skutečnou transverzální lézi míšní. Dekomprese většinou dosáhneme
pouhou repozicí.
Problematika laminektomie: Laminektomie, neboli odstranění obratlového oblouku byla dříve používána
jako univerzální dekompresní výkon. Ukázalo se však, že tento výkon zřídka kdy
vedl ke skutečné trvalé dekompresi. Naopak většinou způsobil další
destabilizaci páteře a tím i zhoršení nervové léze. V současné době má
laminektomie u zlomenin a luxací oprávnění pouze jako výkon umožňující revizi
páteřního kanálu, sama o sobě však nevede k jeho dekompresi.
Indikace k operační léčbě: Můžeme je dělit na
relativní a absolutní.
Mezi absolutní indikace patří:
- existence časového intervalu mezi úrazem a
vznikem neurologické léze,
- progrese původně nekompletní nervové léze,
- otevřené poranění.
Názor na relativní indikace se v poslední době
dosti změnil a je dávána přednost aktivnějšímu přístupu. Nejčastěji jsou
uváděny tyto situace:
- zúžení páteřního kanálu o 50 % a více i bez
neurologického postižení,
- kyfotizace páteře větší jak 20º či snížení
přední hrany obratlového těla o více než 50 %,
- nestabilní zlomeniny páteře.
Poranění krční páteře dělíme na poranění horní
krční a dolní krční páteře. Každý z těchto úseků má svoji vlastní problematiku,
která je dána především rozdílnou anatomickou stavbou.
Horní krční páteř (C0-2) tvoří okciput (C0), atlas
(C1) a epistrofeus (C2). Poranění zde lokalizovaná představují asi 1/3 všech
poranění krční páteře. Vznikají nejčastěji při dopravních nehodách, při pádech
z velkých výšek či skocích do vody. Vzhledem k anatomické odlišnosti
jednotlivých segmentů jsou zcela odlišné i typy poranění. Obecně zde dochází ke
zlomeninám jednotlivých segmentů, nebo je porušen jejich vzájemný vztah
(luxační poranění).
* Zlomeniny kondylů týlní kosti
Rozlišujeme tři typy poranění a to zlomeniny
kondylů v rámci zlomenin baze lební, izolovanou kompresní zlomeninu vznikající
působením axiálního násilí a avulzní zlomeninu kondylu vzniklou při rotačním
násilí tahem ligg. alaria
Klinický nález: Zjišťujeme bolesti šíje, u prvního
typu mohou být postiženy hlavové nervy
(VII-XII) a samozřejmě celkové příznaky komoce či kontuze mozkové. U druhého
typu nejsou obvykle neurologické příznaky přítomny. U třetího typu jejich
výskyt zavisí na tom, zda došlo k atlantookcipitální dislokaci (viz dále).
Diagnóza: Provádíme ap a bočný snímek páteře,
přesnou diagnózu nám však většinou určí až konveční nebo CT tomografie.
Terapie: Je většinou konzeravtivní. U prvního typu
vystačíme s 6týdenní imobilizací límcem ,
u druhého a třetího typu indikujeme Minervu nebo halo-stabilizaci po dobu 8-10
týdnů. Pouze u třetího typu, kde došlo k atlantookcipitální dislokaci,
provádíme dorzální spondylodézu v rozsahu C0-C2.
* Atlantookcipitální dislokace
Může vznikat ve třech směrech - ventrálně,
dorzálně a longitudinálně (distrakce).
Klinický nález: Je velmi pestrý. Od okamžitého
úmrtí až po pouhé bolesti šíje.
Diagnóza: Bývá obtížná, na rtg můžeme v bočné
projekci pozorovat rozšíření prevertebrálního stínu měkkých tkání. Nutná je
opět konveční nebo CT tomografie.
Terapie: Primárně je třeba především zajistit
základní životní funkce, pak teprve lze pomocí
halotrakce provést za kontroly rtg-zesilovače opatrnou repozici. Pozor však na
přetažení. Podle celkového stavu stabilizujeme páteř pomocí Minervy či
halo-korzetu po dobu 2 měsíců. Provádí se i primární dorzální spondylodéza
C0-C2. Dlouhodobé výsledky léčby jsou velmi dobré a to včetně výrazného
neurologického zlepšení.
* Zlomeniny atlasu
Jsou poměrně časté. Dochází jak ke zlomeninám
předního, tak zadního oblouku, k odlomení proc. transverus či zlomenině massa
lateralis. Nejčastější je však tzv. Jeffersonova zlomenina, což je čtyřfragmentová kombinovaná zlomenina obou oblouků (obr. 1).
Tato zlomenina bývá stabilní, pokud nedojde k přetržení lig. transversum
atlantis.
Klinický nález: Příznačné jsou bolesti šíje,
neurologické příznaky většinou nebývají.
Diagnóza: Jeffersonovu zlomeninu lze zjistit již
pomocí normálního rtg snímku, tzv. Sandbergovou projekcí, což je ap snímek
horní krčním páteře při otevřených ústech, kdy vidíme atlantoaxiální skloubení.
Hodnotíme zde vzájemný vztah kloubních ploch .
Přesný obraz o zlomenině a potvrzení diagnózy poskytne CT.
Terapie: U stabilních zlomenin vystačíme s fixací
3-4 měsíce v Minervě či halo-korzetu. U nestabilních zlomenin provádíme
dorzální spondylodézu C1/2 sešroubováním dle Magerla.
* Atlantoaxiální instabilita
V atlantoaxiálním kloubu rozeznáváme tři typy instability
a to ventrální, dorzální a rotační .
Klinický nález: Pacient udává bolesti v šíji,
první a druhý typ poranění jsou obvykle doprovázeny neurologickými příznaky, u
třetího se prakticky nevyskytují, ale je přítomna tortikolis.
Diagnóza: U ventrálního typu zjišťujeme v bočné
projekci rozšíření štěrbiny mezi dentem a předním obloukem atlasu na více než 3
mm, u dorzálního typu je dens luxován před přední oblouk atlasu (u dosud
popsaných případů však nebyla ku podivu přítomna neurologie!), u rotačního typu
se rovněž rozšiřuje štěrbina mezi dentem a předním obloukem atlasu, subluxace
je patrná i na transorálním snímku. Diferenciálně diagnosticky je zde nutno
pamatovat na vrozené anomálie i na revmatoidní artritidu.
Terapie: U ventrálního typu je indikována dorzální
spondylodéza C1/2 sešroubováním dle Magerla, totéž u dorzálního typu, kde je
však nutno nejdříve provést velmi opatrně repozici. U rotačních instabilit
postupujeme konzervativně, pouze v případě roztržení lig. transversum atlantis,
je nutná primární stabilizace dézou.
* Zlomeniny epistrofeu
Zde se setkáváme se dvěma typy zlomenin a to
zlomeninou dentu a traumatickou spondylilistézou C2, tzv. katovskou zlomeninou.
Zlomeniny dentu
Klinický nález: Mění se od bolestí šíje až po
náhlou smrt. Neurologické příznaky jsou přítomny
ve 12 až 33 %.
Diagnóza: Může být obtížná, základem je bočný a transorální
rtg snímek krční páteře. U fissur může na poranění upozornit rozšíření
retrofaryngeálního prostoru. Diagnózu nám potvrdí konvenční tomografie nebo CT
sagitální rekonstrukce, nikoli prosté CT řezy.
Terapie: U dislokované zlomeniny je nutno dosáhnout
repozice. První typ lze léčit konzervativně Minervou nebo halo-korzetem
přiloženám na dobu 8 týdnů, u třetího typu postupujeme obdobně, ale po dobu 12
týdnů. Druhý typ je vzhledem k instabilitě a častému vzniku pakloubů indikován
k operaci. Metodou volby je sešroubování dentu z předního přístuppu dle
Magerla) nebo lze provést ze zadního přístupu dézu C1/2.
* Traumatická spondylolistéza C 2
Poprvé byla popsána u oběšenců, proto název katovská
zlomenina, nyní k ní dochází při dopravních úrazech. V prvém případě vznikala
zlomenina hyperextenzí a distrakcí s letálním neurologickým poraněním. V druhém
případě je to hyperextenze s kompresí, kde neurologické příznaky jsou vzácné.
Při obou mechanismech se láme oblouk C2 v interartikulární části (typ I) a
podle typu poranění je dále poškozen disk C2/3 (typ II) a event. dochází k
luxací kloubních výběžků mezi C2/3 (typ III).
Klinika: Bolesti v šíji, omezení pohybu, problémy
při polykání, event. neurologické projevy na končetinách, při poranění a.
vertebralis nystagmus, diplopie a poruchy vidění.
Diagnóza: Je většinou jasná již z bočného snímku,
celkovou představu zpřesní CT vyšetření.
Terapie: Typ I je stabilní a lze ho léčit 3měsíční
fixací Minervou nebo halo-korzetem. Typ II je instabilní, nutné je dosáhnout
repozice a pak lze postupovat konzervativně jako u typu I. Pokud nedosáhneme
repozice konzervativním způsobem a nebo je přítomna neurologická léze,
indikujeme ventrální spondylodézu C2/3. U typu III je třeba nejprve provést z
dorzálního přístupu repozici kloubů C2/3. Pak je teprve možná ventrální
spondylodéza C2/3.
Zahrnuje úsek C3-7, přičemž nejčastěji bývá
postižen segment C5/6. K poranění dochází většinou při dopravních nehodách,
časté jsou i skoky do vody. Mechanismem je většinou komprese kombinovaná s
flexí či extenzí, event. rotace.
Typ poranění: Na dolní krční páteři dochází jak k
čistým vazivovým poraněním, tak ke zlomeninám, event. kombinaci obou. Doposud neexistuje
jednotná, jednouduchá a přehledná klasifikace. Proto popíšeme jednotlivé
základní typy poranění, které se mohou vzájemně kombinovat.
Zlomenina obratlového těla: Může mít různé formy. Při klínovité zlomenině je snížena pouze přední část
těla. Zadní plocha těla je intaktní. Pokud je porušena i ona a úlomky z ní
prominují do kanálu, hovoříme o tříštivé (burst) zlomenině, často dorpovázené
neurologickou lézí. Zvláštním typem je zlomenina padající kapky, kdy je odtržen
spodní okraj přední části obratlového těla, zbytek těla je subluxován dorzálně.
Jde o závažnou zlomeninu, s poškozením disku a dorzálního vazivového komplexu,
většinou dopravázenou těžkou neurologickou lézí.
Zlomenina kloubního pilíře: Je obvykle jednostranná, vzniká kompresí a hyperextenzí nebo distrakcí.
Odlamuje se celá část oblouku nesoucí oba kloubní výběžky a sklání se
ventrálně.
Zlomenina kloubního výběžku: Může postihovat jak horní, tak dolní kloubní výběžek. Obvykle k ní dochází
při jednostraných sub- či luxacích.
Zlomenina oblouku či trnového
výběžku: Jsou velmi vzácné.
Vazivová poranění: Zahrnují poranění disku, předního a zadního podélného vazu a dorzálního
vazivového komplexu. To se projeví jednostrannou či oboustrannou luxací v
intervertebrálních kloubech.
Klinický nález: Přítomny jsou bolesti šíje, pocit
nestability, výrazné omezení nebo nemožnost pohybu, bolesti mohou vyzařovat do
ramen, paží či hlavy, přítomny mohou být i neurologické příznaky.
Diagnóza: Základem je rtg vyšetření v předozadní a
bočné projekci. Problém tvoří oblast C7/Th1, kterou zastiňují v bočné projekci
ramena. Ta je nutno při vyšetření stáhnout distálně. Dále provádíme šikmé
snímky 45º na foramina intervertebralia. Tzv. funkční snímky, tj. bočná
projekce v předklonu a záklonu nejsou u akutních poranění vhodné. Na rtg
snímích si všímáme tvaru páteře, vztahu jednotlivých obratlových těl. Významným
příznakem zlomeniny bývá rozšíření retrofaryngeálního prostoru
(prevertebrálního stínu měkkých tkání), který za normálních okolností dosahuje
při dolním okraje C3 šířky 5 mm. důležité jed všimnou si sklonu resp. zákrytu
kloubních výběžků. Při podezření na zlomeninu kloubního pilíře či výběžku lze
použít klasickou tomografii. CT nám ukáže stav páteřního kanálu (tříštivé
zlomeniny) a pomůže i zhodnotit stav dorzálního osteoligamentózního komplexu.
MR je indikována při podezření na výhřez ploténky do páteřního kanálu (luxační
poranění).
Terapie: Zavisí na typu poranění, neurologickém
nálezu i celkovém stavu pacienta. Stabilní poranění lze léčit konzervativně
počínaje límcem přes Minervu až po halo-korzet. Operační léčbu lze provádět z
předního či zadního přístupu, popř. z obou. Z předního přístupu ošetřujeme
tříštivé zlomeiny těla nebo poranění disku u luxačních zlomenin. Poraněné tělo
nebo disk odstraňujeme a provádíme jejich náhradu štěpme z lopaty kosti
kyčelní. Štěp stabilizujeme pomocí tzv. H-dlahy. Tím dosáhneme mono- či
bisegmentální přední spondylodézy. Ze zadního přístupu provádíme ošetření
luxací v intervertebrálních kloubech nebo zlomenin kloubního pilíře. U luxací
obvykle resekujeme luxovaný kloubní výběžek a provádíme dorzální spondylodézu
pomocí Magerlových dlah nebo cerkláže. Totéž je možné i u zlomenin kloubního
pilíře, kde je v poslední době dávána přednost přímému transpedikulárnímu
sešroubování. Některé luxační zlomeniny je však nutné řešit současně z obou
přístupů, jinak hrozí nervové poranění.
Termín prásknutí bičem vystihující plně
mechanismus poranění poprvé použili Gay a Abbott v
r. 1953. Jde o poranění z nepřímého násilí, obvykle při nárazu rychleji
jedoucího vouzidla do vozidla před ním. Cestující v předním vozidle nečekají
náraz, proto dochází nejdříve k prudké hyperextenzi krční páteře následované
prudkou hyperextenzí. Během hyperextenze dochází k distenzi až parciální
ruptuře prevertebrálních krčních svalů, poranění jícnu, trachey, laryngu,
temporomandibulárního kloubu, podráždění sympatiku, poranění disku, drobné
kontuzi mozkové.
Klinický nález: V prvních hodinách po poranění
mohou být příznaky minimální. Pak nastupuje ztuhlost a bolest šíje, bolesti
hlavy, dasfagie, chrapot, nevolnost event. Hornerova trias.
Diagnóza: Důležitý je mechanismus poranění, rtg
vyšetření bývá negativní.
Terapie: Přikládáme dobře padnoucí límec, event. lehkou
trakci, analgetika. Pacienta je nutné sledovat. Pokud obtíže trvají déle než
6-8 týdnů, je nutné pomýšlet na poranění disku a na chronickou instabilitu. U
těžších poranění mohou potíže přetrvávat. Poraněné měkké tkáně se totiž hojí
jizvou, která může komprimovat zde procházející nervy což se pak projevuje
cervikokraniálním syndromem.
Vznikají většinou stejnými mechanismy jako
poranění páteře krční. Drtivá většina zlomenina je lokalizována v tzv.
thorakolumbálním přechodu (Th12-L2/, což je dáno absencí stabilizační funkce
žeber a přechodem hrudní kyfózy v bederní lordózu.
Klasifikace: Většina současných klasifikacích
vychází z Denisovy teorie tří sloupců. Přední sloupec tvoří přední část
obratlového těla a disku a lig. longitudinale ant., střední sloupec pak zadní
část obratlového těla a disku společně s lig. longitudinale post., zadní
sloupec pak pedikly, oblouk s kloubními, příčnými a trnovým výběžkem a
příslušný vazivový aparát. Podle toho, který sloupec a jakým mechanismem
(komprese, distrakce, atd.) je poraněn, rozlišujeme jednotlivé typy zlomenin.
2.
stabilní tříštivá zlomenina: vzniká axiální
kompresí. Obratlové tělo je rozlomeno na kusy. Oblouk obratlový je neporušen.
Sousední disky bývají více či méně poraněny. Vazy jsou většinou neporušeny
(obr.4).
3.
nestabilní tříštivá zlomenina: jako předchozí
typ, ale je přítomna zlomenina nebo infrakce oblouku. Na AP projekci je rozšířena
interpedikulární distance.
Chanceho zlomenina:
vzniká flexí a distrakcí. Dochází buď k roztržení diskoligamentóz-ního
aparátu (tzv. vazivová úroveň léze) nebo k roztržení obratle odzadu
dopředu (pravá
Chanceho zlomenina, čistá kostní léze), (obr. 5).
4.
flekčně distrakční zlomenina: vzniká flexí
s osou otáčení v oblasti zadní části těla. Tělo bývá roztříštěno a
klínovitě deformováno, zadní vazové elementy jsou roztrženy
(obr.6).
5.
translační poranění vzniká střižným mechanizmem, např. při přejetí vozem
(obr. 7).
Tato klasifikace nevyjadřuje míru instability při poranění. Navíc neobsahuje skupinu extenčních poranění, která jsou sice vzácná, ale závažná. V současné době je dávána přednost klasifikaci AO. Ta je postavena na dvousloupcovém biomechanickém modelu páteře. Tato klasifikace splňuje obecné trichotomické schéma AO klasifikací. Základní tři typy A,B,C se trichotomicky dělí na podskupiny druhého a třetího řádu a ještě dále na jednotlivé typy. Míra instability narůstá od typu A.1.1. k typu C.3.3. Klasifikace je složitá, ale pro základní orientaci stačí rozeznávat základní skupiny A,B,C.
Skupina A: poranění
obratlového těla kompresí bez poranění
zadních elementů. Patří sem klínovité komprese a tříštivé zlomeniny těla
Skupina B: poranění předních i
zadních elementů s distrakcí. Patří sem flekčně distrakční zlomeniny,
Chanceho zlomenina a extenční poranění.
Skupina C: poranění typu A nebo
B s rotací. Rotační mechanizmus enormně potencuje instabilitu. Známkami
rotace jsou paravertebrální zlomeniny žeber nebo zlomeniny proc. costarii
bederních obratlů (příčných výběžků).
Benigní izolované zlomeiny příčných nebo
spinózních výběžků bývají způsobeny svalovým spazmem nebo kontrakcí např u dělníků
pracijících s lopatou nebo při epileptickém záchvatu.
Diagnóza: Subjektivně zjištujeme bolest v zádech,
objektivně může být přítomna deformita páteře, častěji pouze palpační bolestivost.
Nutno vyšetřit motorickou a senzitivní inervaci končetin. Diagnózu stanovíme na
základě cíleného rtg snímku, většinou doplněného CT vyšetřením. Pozor přitom na
poranění ve více etažích!
Terapie: Závisí nejen na typu zlomeniny, lokálním
nálezu, ale i na stavu a věku pacienta a samozřejmě na neurologickém nálezu.
Klínovitou a Chanceho zlomeninu léčíme většinou konzervativně sádrovým
korzetem, když jsme před tím provedli repozici hyperextenzí. Je-li u
klínovitých zlomenin komprese malá, lze vystačit i s ortézou nebo 6týdenním
klidem na lůžku s následnou funkční léčbou. Konzervativně lze postupovat u
stabilní tříštivé zlomeniny, kde se však musíme při repozici hyperextenze
vystříhat. Někteří autoři zde však dávají přednost operační léčbě. U zlomenin v
osteporotickém terénu, tedy převážně u starších pacientů zahajujeme co nejdříve
funkční léčbu. Pobyt na lůžku vede k dalšímu zhoršování osteoporozy a atrofii
svalstva, sádrový korzet tyto pacienty spíše obtěžuje. Použít lze někdy lehkou
ortézu.
U nestabilních zlomenin je indikována léčba
operační. Ta se dnes provádí většinou primárně ze zadního přístupu, kdy se
snažíme dosáhnout repozice, dekomprese a trvalé stabilizace (viz obecná část).
Ke stabilizaci zlomeniny jsou používány většinou tzv. vnitřní fixatéry. Jejich
konstrukce umožnuje provádět během operace různé repoziční manévry, především
distrakci, kompresi a lordotizaci (obr. 8). V obratlích jsou ukotveny
pomocí transpedikulárně zavedených šroubů. Některé závážné typy zlomenin
s velkou kominucí obratlového těla je však nutno řešit komplementárně i z
přístupu předního. U zlomenin patologických postupujeme individuálně. Zde
většinou nelze provést radikální resekci nádoru. Naší snahou je především
zabránit vzniku nervové léze a umožnit pacientovi mobilizaci včetně chůze.
Uvádí se, že zhruba 12 % zlomenin páteře je
doprovázeno poraněním nervových struktur. Nejčastější způsoby, jak k tomu dochází,
byly uvedeny výše. Poškození míchy či míšních kořenů má pestrý klinický projev
od lehkých parestezií až po úplnou kvadruplégii či dokonce smrt. Záleží, v
jakém rozsahu a v jaké úrovni k lézi došlo.
Tato poranění mohou být dočasná (komoce míšní) nebo
trvalá. Trvalé léze se projevují různými klinickými syndromy:
Kořenový syndrom: Je nejméně závažný, neurologická porucha odpovídá dysfunkci jednoho či více
kořenů.
Syndrom kaudy: Projevuje se obostrannou ischialgií spojenou s chabou parézou svalů inervovaných
z postižených segmentů. Časté jsou poruchy močení a stolice. Typická je
sedlovitá anestezie perinea.
Brown-Sequardův syndrom: Vzniká lézí v jedné polovině míchy. Charakteristická je motorická plegie
na poraněné straně a hypestezie na druhé polovině těla pod úrovní poranění.
Prognosticky je nejlepší ze všech inkompletních syndromů.
Syndrom centrální míchy: Převažuje motorická poruchu, horní končetiny jsou přitom postiženy více
než dolní, častá je dysfunkce gastrointestinálního traktu a močového měchýře.
Syndrom předních provazců
míšních: Někdy je nazýván sy a. spinalis
ant. Při jinak kompletní lézi míšní je zachována hluboká cítivost a
propriocepce v sakrální oblasti a končetinách. Prognóza je velmi špatná.
Syndrom transverzální léze
míšní: Jedná se o kompletní přerušení funkce míchy.
Ke schématickému prvotnímu zhodnocení tíže
poranění z hlediska funkce je velmi často používána Frankelova klasifikace:
A - úplné poškození motoriky a senzitivní
inervace,
B - úplné poškození motoriky, senzitivita částečně
zachována,
C - částečné zachování motoriky, funkčně však
nevyužitelné, částečné poškození senzitivity,
D - částečné, funkčně využitelné zachování
motoriky, částečně nebo plně zachovaná senzitivita,
E - normální motorická i senzitivní funkce.
Nervová léze doprovázející zlomeninu páteře je
jednou z absolutních indikací k operačnímu výkonu. Ten by měl být proveden
nejpozději do 4-6 hodin od úrazu. Čím dříve je dekomprese provedena, tím větší
je šance na zachování dosud existujících nervových funkcí, eventuelně na návrat
funkcí poškozených. Bývá vznášena otázka, zda operovat v případě tzv.
transverzální léze míšní. Domníváme se, že ano. V prvních 24 hodinách po úraze
nejsme schopni odlišit tuto lézi od komoce míšní, která je revezibilní. Navíc
stabilizace páteře i u ochrnutého pacienta nám nejen výrazně usnadní jeho
ošetřování, ale umožní jeho včasnou rehabilitaci a zabrání i rozvoji chronické
instability. Akutní nervová léze se medikamentózně ovlivní podáním vysoké
intravenozní dávky kortikoidů
(Solumedrol) dle schématu v prvních 24 hodinách po úrazu. Efekt kortikoidů
příznivě ovlivní rozvoj edému míchy.
Jedním z hlavních cílů léčby zlomenin páteře je
zabránit pozdním komplikacím. Mezi ně patří pakloub, deformace obratlového těla
a především rozvoj potraumatické segmentální instability.
Ke vzniku pakloubu dochází obvykle tam, kde je
rozpolceno celé obratlové tělo, úlomky dislokovány a do defektu vraženy části
disku. Deformací obratlového těla rozumíme částečné (klínovitý tvar) nebo
celkové snížení jeho výšky. Na takovéto poškození jednoho anatomického segmentu
však reaguje páteř jako celek a zaujímá kompenzatorní postavení, které je
nejvíce patrné v přilehlých pohybových segmentech. Situaci navíc výrazně
zhoršuje zhojení vazů zadního sloupce méněcennou jizvou. To vše vede k rozvoji
deformity, především kyfózy. Ta se vyvíjí měsíce i léta po úraze. Hlavním
subjektivním příznakem je bolest. Výrazná deformita má za následek nejen
tlakové změny na kůži a podkoží, ale i případný útlak durálního vaku. Dále
dochází k subluxaci v intervertebrálních kloubech a následným artrotickým
změnám. To vede k útlaku nervových kořenů (spinální stenóza) a dalšímu zhoršení
situace. Řešení chronické instability je velmi obtížné, často bývají nutné rozsáhlé
rekonstrukční výkony a výsledky nejsou již tak dobré, jako při správném
ošetření čerstvého úrazu.
