Klinika dětské chirurgie a traumatologie

Přednosta: doc. MUDr. P.Gál,Ph.D.

Autoři odb.as.MUDr.Vladimír Bartl,CSc

doc.MUDr.P.Gál,Ph.D.

Ambulantní příručka pro dětskou traumatologii

Klinika dětské chirurgie a traumatologie

lékařské fakulty Masarykovy university Brno

Vladimír Bartl, Petr Gál

Poranění laterálního konce klíční kosti.

Zlomenina klíční kosti u dětí je podle některých autorů nejčastější dětskou zlomeninou podle některých je na třetím místě četnosti výskytu. Četnost vyplývá zejména z anatomické stavby, dvojitě esovitého tvaru s velmi malou odolností proti axiálnímu násilí.

V etiologii se nejčastěji uplatňuje nepřímé násilí, pád na loket nebo rameno, velmi často pádem z kola. Poranění laterálního konce je vzácné, tvoří okolo 4 % zlomenin klíčku.

V klinickém obraze dominuje výrazně omezené hybnost v ramenním kloubu, otok a palpační bolestivost. Diagnózy potvrdí RTG vyšetření, kde je někdy nutné zhotovit skiagramy se zátěží. V případě nejasností, zejména u fyzárních poranění je vhodnou doplňovací metodou ultrasonografie.

Na základě klinických příznaků a RTG je poranění laterálního konce klíčku často mylně diagnostikováno a interpretováno jako akromioklavikulární luxace. Tento typ poranění se však u dětského nezralého skeletu až na výjimky nevyskytuje. Pevné vazy odolají násilí, protože jsou proti němu několikrát odolnější než chrupavka, trhá se periost a trhlinou v periostu se dislokuje separovaná metafýza klíčku jako banán ze slupky – „banana peeling“ fenomen. Léčba je nejčastěji konzervativní, výjimečně je indikována miniinvazívní osteosyntéza.

Zlomenina diafýzy klíční kosti u dětí.

Diafyzární zlomeniny klíčku jsou jedním z nejčastějších dětských skeletální traumat. Tvoří okolo 8% zlomenin tohoto věkového období. Diagnostika dislokovaných diafyzárních zlomenin je snadná, anamnéza, bolestivost a krepitace spolu s hmatnou deformitou jsou jasným vodítkem. Dislokace je typická, mediální úlomek je dislokován proximálně a je patrné zkrácení. Léčba je téměř výhradně konzervativní, použitím figure-of-8 –splint nebo Dessaultova obvazu po dobu 2-4 týdnů, který je vhodný v Zahradníčkově modifikaci především u mladších dětí do 6 let. Pouze ve výjimečných případech je nutno u dětí postupovat operační cestou a je nutno přísně zvážit všechna indikační kriteria a míru rizika obou postupů.

Velmi vzácnou výjimkou z konzervativních postupů může být diafyzární zlomenina s tak výraznou dislokací, že není možné dosáhnout konzervativní repozicí přiměřeného postavení, pacient má při konzervativní léčbě výrazné bolesti a existuje riziko kožní perforace, poranění pleury nebo podklíčkové tepny.

Zlomeniny a fyzární poranění proximálního konce humeru.

Úrazy proximálního humeru v dětském věku tvoří okolo 2 % dětských zlomenin . V etiologii je nejčastěji nepřímé násilí, pád na extendovanou a zapaženou končetinu. Typickou příčinou je pád s koně.

Nejvhodnější je rozdělení na poranění proximální části růstové ploténky se zvláštní kategorií separací u novorozenců, na zlomeniny proximální metafýzy humeru, na skupinu poranění, které tvoří luxace traumatické a netraumatické etiologie a na jiné úrazy ramenního kloubu . Názory na optimální léčebný postup tohoto poranění stále nejsou jednotné. Konzervativní postup je považován některými za dostatečný, protože i těžké dislokace, a to až 80 % a více léčené konzervativně pouze repozicí a fixací, jsou po letech spontánně remodelovány bez vlivu na funkčnost. Zastánci agresivnějších přístupů doporučují při nestabilních zlomeninách a větších dislokacích i otevřený operační postup Zřejmě je však vhodný kompromis obou metod a to miniinvazívní osteosyntéza. Pokud je zlomenina nedislokovaná nebo jen minimálně a nevyžaduje repozici, je konzervativní postup jednoznačný. Pokud vyžaduje repozici, je nutno zajistit optimální retenci reponovaných úlomků bez možnosti redislokace. Důležitou roli hraje také časový faktor od úrazu k repozici či případné rerepozici. Bez větších problémů lze repozici provést do 5-7 dnů a v delším časovém intervalu bývá velmi obtížná. Otevřená repozice je považována spíše za výjimečnou. Velkým pozitivem provedení perkutánní fixace je také pooperační komfort pacienta. Končetina je fixována buď Dessaultovou fixací nebo je uložena pouze na šátek. Srovnání metody hanging cast na tři týdny nebo pivotální sádry, kdy oba způsoby vyřadí pacienta výrazným způsobem z normálního života a pacient vyžaduje pomoc rodičů či jiné osoby, s končetinou na šátku, s možností školní docházky, jednoznačně vyznívá ve prospěch MIO. Stav navíc vyžaduje pouze krátkou hospitalizaci a výkon je možné provést v rámci one-day-surgery. Extrakce materiálu je velmi snadná a většinou ani nevyžaduje hospitalizaci. Pokud aktivnější metoda nemá léčebné komplikace, bude nutné daleko více akceptovat sociálně-ekonomické hledisko a podobné postupy, které urychlí návrat pacienta zpět do aktivního nebo aktivnějšího způsobu života indikovat častěji.

Poranění diafýzy pažní kosti.

Poranění diafýzy pažní kosti se v dětském a adolescentním věku vyskytuje s incidencí

1,2 / 100 000 zlomenin Z hlediska etiologie je vhodné rozdělení tohoto typu zlomenin podle věkových kategorií. Vyskytují se jako poporodní zlomeniny, většinou jako následek nešetrně vedeného porodu , v období do 2 let se pak objevují většinou na patologickém podkladě nebo u syndromu týraného dítěte. U starších dětí a adolescentů pak vznikají méně často jako patologické zlomeniny v juvenilní cystě a častěji na podkladě úrazového mechanismu, kde v etiologii převažuje sport Při přímém mechanismu jsou zlomeniny s příčnou linií lomu nebo jsou tříštivé a při nepřímém mechanismu převažuje šikmý nebo spirální typ.

Diagnostika je rozdílná podle věkových kategorií. U novorozenců a kojenců se zlomenina projevuje příznaky pseudoparézy horní končetiny a bolestí. U starších dětí a adolescentů dominuje v klinickém obraze defigurace, otok a bolestivost. Důležité je provést primárně orientační neurologické vyšetření. Diagnózu dostatečně potvrdí standardní RTG, pokud možno ve dvou kolmých rovinách.

Pro léčebný postup je významné, zda je zlomenina monotraumatem, nebo je součástí sdruženého poranění nebo polytraumatu.

Zlomeniny pažní kosti je možné v drtivé většině případů léčit konzervativními postupy. U malých dětí je vhodná Dessaultova fixace , která může být vyztužena sádrovým obvazem, u starších dětí a u dislokovaných zlomenin je vhodná " hanging část " tíhová fixace. Může předcházet primární repozice, kterou lze provést i odloženě, po vytvoření vazivového svalku, přibližně po 14 dnech hojení. Pokud je nutná operace , je indikována miniinvazívní osteosyntéza a to u u polytraumatizovaných pacientů, dále je možná její indikace u otevřených zlomenin a nebo u vysoce nestabilních zlomenin u starších dětí a u sériových zlomenin pažní kosti.

Suprakondylická zlomenina humeru.

Suprakondylická fraktura humeru (dále SFH) se vyskytuje s incidencí 3 - 10 % ze všech dětských zlomenin a v oblasti loketního kloubu je nejčastější zlomeninou u dětí vůbec. Nejčastěji jsou postižené děti ve věkové skupině okolo 7 let, kdy ke vzniku přispívá řada predilekčních faktorů (hyperextenze, laxicita, anatomické poměry, kostní architektura). Hlavní roli sehrává hyperextenze v loketním kloubu. Ve věku do 7 let je incidence SFH až 16 % , u starších dětí postupně klesá, ale zase stoupá závažnost dislokace a postižení okolních struktur .

Jako etiologické faktory se nejčastěji uplatňují nespecifické pády při dětských hrách, dále pády z výšek (stromy, zdi apod.), úrazy na kolech a jiné sportovní úrazy .

Hlavním diagnostickým vodítkem je klinický nález a verifikace se provádí pomocí RTG. Nesmí být opomenuto rovněž alespoň orientační neurologické vyšetření a hodnocení stavu prokrvení končetiny ihned při přijetí. Vhodné je USG- dopplerovské vyšetření toků na arteria radialis.

Základním prvkem klasifikací SFH jsou dva faktory, a to směr dislokace a její velikost. Dnes nejpoužívanější klasifikace je dle Gartlanda s modifikací podle Wilkinse. Všímá si stavu zadního periostu, který má klíčovou roli pro terapeutický postup. Názory na optimální taktiku léčby jsou jednoznačné pouze u nedislokovaných zlomenin, kde je téměř všemi akceptován konzervativní přístup a osteosyntéza je indikována pouze ojediněle .

V terapii dislokovaných SFH jsou různými autory indikovány odlišné metody léčby, v současné době u dislokovaným zlomenin jednoznačně dominuje miniinvazívní osteosyntéza.

SFH má vysoká rizika časných i pozdních komplikací, především poranění cév a nervů, se kterými je často sdružena a z nichž nejzávažnější je Volkmannova kontraktura. Cévní poškození je obvykle zachyceno s četností okolo 5% , manifestní poškození se udávají obvykle okolo 1% , ale často se zhojí bez následků . Neurologické komplikace jsou udávány od 3 - 15% . Nejčastěji bývá poraněn n. interosseus anterior a poranění mohou vzniknout i iatrogenně přímým poraněním ulnárního nervu. Všechna postižení se většinou zhojí spontánně a není nutná operační revize.

Další komplikací léčby z hlediska hodnocení zachování funkčnosti i kosmetického efektu loketního kloubu je vznik varózní deformity a výsledky jsou pak velmi často neuspokojivé .Až 80 % SFH vyžaduje léčbu za hospitalizace, a to výkonem provedeným v celkové anestezii .

Interkondylické zlomeniny humeru.

Interkondylické zlomeniny humeru, dříve nazývané diakondylické jsou velmi vzácné. V etiologii se u adolescentů předpokládá přímý mechanismus, pád na flektovaný loket a u menších dětí nepřímé násilí při semiflektovaném lokti a předloktí v pronaci .

Klinické příznaky jsou téměř shodné jako u flekčního typu suprakondylické zlomeniny humeru. Je patrná dislokace lokte a značný otok. Přesná diagnostika je dále odvislá od RTG v přesných projekcích, kde diskrétní linie lomu mohou vést k záměně za suprakondylickou zlomeninu a nebo nepřesně patrný průběh linie lomu k záměně za kondylární zlomeninu.

Základním klasifikačním schématem lze rozdělit tyto zlomeniny na častější flekční a méně častý extenční typ . Dále je lze dělit podle průběhu linie lomu na typ T,Y a V. Často bývají zlomeniny tříštivé.

Tyto vzácné zlomeniny byly převážně léčeny otevřenou repozicí a fixací, dorsální přístupem s rozpolcením šlachy tricepsu. Objevují se zprávy o lepších léčebných výsledcích při použití Bryan- Morreyova posteromediálního přístupu s osteotomií olekranu. Pokud není dislokace příliš velká, je možné s úspěchem použít skeletální trakci za olekranon . Naše vlastní zkušenosti v poslední době umožňují léčbu miniinvazívní osteosyntézou zejména pomocí fragment-fixačních šroubů(FFS)

Poranění laterální fýzy kondylu humeru.

Poranění laterální fýzy kondylu humeru u dětí (zlomenina radiálního kondylu) je poměrně častá a svými následky závažná intraartikulární zlomenina. Incidence je udávána v rozmezí 10 - 20% ze všech poranění dětského lokte . Jako mechanismus úrazu se především uplatňují dvě teorie - pull-off (odtržení kondylu tahem vazů, při varózní angulaci extendovaného lokte a supinaci předloktí) a teorie push-off (odlomení způsobí náraz na dlaň ve flexi lokte). Predilekčním faktorem může být varózní loket, jako následek předchozího úrazu.

Klinickými příznaky jsou edém, bolestivost a případně krepitus. Na rozdíl od suprakondylické zlomeniny jsou přítomny pouze na radiální straně.

Stanovení diagnózy je velmi obtížné zvláště u malých dětí, před manifestací jádra hlavičky humeru a může být zaměněno za separaci celé distální fýzy humeru. Při nejasnostech výhodné použít USG, CT, případně MRI.

Klasifikační schéma těchto zlomenin je komplikované a vychází ze tří základních rozdělení - z SH klasifikace fyzárních poranění, z Milchovy klasifikace (hodnotí průběh linie lomu vzhledem k osifikačními jádru hlavičky humeru) a z Jakobovy klasifikace (hodnotí stupeň dislokace.

Pro terapeutický postup je zásadní stupeň dislokace podle Jakoba. Pro dobrý léčebný výsledek je nutná přesná repozice. Pokud se konzervativní repozice nedaří, je nutné volit otevřený přístup. Nelze ponechat zlomeninu k hojení v dislokaci větší než 3 mm. Zvláště u malých dětí je nutno mít na paměti, že na RTG zesilovači je patrné jen kostěné jádro, ale masiv celého kondylu je podstatně větší. Indikace miniinvazivní osteosyntézy u poranění laterální fýzy kondylu by měla být velmi uvážlivá a pokud se nedaří, je lépe volit otevřenou repozici a fixaci fragmentů.

Důsledkem poranění laterální fýzy kondylu humeru může být celá řada trvalých následků. Bývá pozorováno nepřihojení fragmentu a vznik pakloubu, dále deformity loketního kloubu, cubitus valgus a varus. Častá je také zástava růstu ve fýze a po ní vznikající deformita v podobě rybího ocasu (fishtail deformity). Podle Wilkinse je nejčastějším následkem přerůst kondylu s metafyzární ostruhou.

Kombinací trvalých následků, vedoucích k valgosní deformaci lokte, může dojít až k Pannasově pozdní obrně ulnárního nervu. Tyto stavy jsou následně řešeny operačně - cestou složitých ortopedických korekcí, často za použití kostních štěpů.

Toto poranění je velmi záludné svými následky, avšak jeho léčba není vysoce urgentní, protože nehrozí akutní cévní a neurologické komplikace, a proto by mělo být léčeno na vysoce specializovaném pracovišti.

Poranění mediální fýzy kondylu humeru.

Poranění mediální fýzy kondylu - zlomeniny ulnárního kondylu jsou velmi vzácné. Incidence se pohybuje řádově v desetinách procent. V etiologii vzniku se pravděpodobně uplatňuje mechanismus odlomení ulnárního masivu kondylu avulzí vazy a skupinou flexorů při pádu na nataženou končetinu .

Klasifikace je podobná jako u laterální fýzy kondylu, zlomeniny se dělí na I. a II. Milchův typ a podle stupně dislokace na tři stupně .

V léčbě nedislokovaných zlomenin se užívá konzervativní postup, u dislokovaných zlomenin otevřená repozice a vnitřní fixace nebo miniinvazívní osteosyntéza .

Separace mediálního epikondylu.

Poranění apofýzy mediálního epikondylu spolu se suprakondylickou zlomeninou humeru je nejčastěji se vyskytující extraartikulární poranění v oblasti loketního kloubu. Tvoří přibližně 15 % skeletálních traumat v oblasti dětského lokte a vyskytuje se s incidencí 1,29 / 100 000 dětských zlomenin . Nejčastěji se vyskytuje mezi 10-13 rokem věku, u chlapců je 4x častější, nejmladší pozorovaný pacient měl 3,9 let a v anamnéze byl sportovní úraz. Pokud je poranění izolované, je v etiologii vzniku zřejmě uplatňováno násilí tahem inzerovaných svalů ( m.pronator teres, společný úpon flexorů ) při hyperextenzi ruky po pádu z výšek, ke které přispívá i valgozita lokte při tomto axiálním násilí a méně často přímý úder do lokte zezadu do epikondylu. Poranění bývá sdruženo v 30-50 % s dalším v této oblasti, nejčastěji s luxací v loketním kloubu. Při luxaci dojde k odtržení epikondylu postranním ulnárním vazem. Často je při operaci pozorována instabilita lokte, která svědčí pro možnou subluxaci a spontánní repozici i u pacientů, kteří ji v anamnéze neuvádí. Tato skutečnost podporuje luxační teorii i u pacientů, kteří tento údaj v anamnéze neuvádí .

Stanovení diagnózy vychází z anamnestických údajů a opírá se o klinické vyšetření a RTG. Klinicky nalézáme edém v typické lokalizaci, často lze vyhmatat defekt v distální metafýze humeru a také samotnou apofýzu. Je vhodné provést vyšetření mediální stability loketního kloubu a to valgózním násilím v 15º flexi, které eliminuje působení olecranu. Diagnózu potvrzujeme RTG. Nutné jsou přesné projekce a velmi obezřetné hodnocení, protože epikondyl může zůstat skrytý za humerem nebo olecranem. Ve sporných případech u malých dětí je možné použít sonografii, někdy se nevyhneme nutnosti provedení srovnávacího RTG zdravého lokte. Výjimečně může být pozorována raritní fraktura ulnárního kondylu, se kterou lze toto poranění zaměnit.

Při minimálních dislokacích je možné volit konzervativní postup, léčbu imobilizací v sádrové fixaci. Při významných dislokacích je výhodnější provést fixaci. Pokud není současně luxován loket, je možné použití Kirschnerova drátu ( jednoho nebo více). Pokud je loket luxován, je vhodnější použít kompresi – FFS-implantátem, a po krátkodobé fixaci ( cca 14 dnů ) začít velmi časně s intenzivní rehabilitací, ještě se zavedeným implantátem. Tato avulzní zlomenina je také, při menších dislokacích, vhodnou " učební zlomeninou " pro miniinvazivní osteosyntézu.

Separace radiálního epikondylu

Separace apofýzy radiálního epikondylu je velmi vzácné poranění. Historické prameny popisují jedno poranění z 5 000 zlomenin a jiné se o něm nezmiňují vůbec. K separaci dochází nejspíše avulzním mechanismem tahem postranního vazu nebo kontrakcí extenzorů .

Léčba je konzervativní a pouze při inkluzi do kloubu by mohla být nutná operační revize .

Komplikací konzervativně léčené separace může být nepřihojení fragmentu a vzniku pakloubu, proto lze v indikovaném případě použít miniinvazívní osteosyntézu s kompresí.

Poranění distální růstové chrupavky humeru.

Separace celé distální epifýzy humeru je v historickém období předmětem značných polemik, které se týkají klasifikace a odlišení od ostatních typů zlomenin distálního humeru . Příčinou byly zřejmě nedostatečné diagnostické metody. V dnešním období je odlišení téměř spolehlivé a toto vzácné poranění je diagnostikováno poněkud častěji.

Mechanismus úrazu není zcela jasný, vyskytují se jako poporodní zranění a u syndromu týraného dítěte.

Nejvhodnější dělení je podle rozsahu odlomeného fragmentu epifýzy, který závisí na věku.

U malých dětí se postupuje v léčbě většinou konzervativně, u starších dětí je často nutná operační revize, kde je nutné obnovit kloubní kongruenci. Při nedodržení této zásady a při nešetrném postupu může dojít k závažným poruchám hybnosti v loketním kloubu a vzácně až k avaskulární nekróze distálního fragmentu.

Poranění krčku a hlavičky proximálního radia.

Poranění proximální metafýzy a fýzy radia je poranění relativně vzácné. Tvoří 7 - 15 % poranění v oblasti dětského lokte a vyskytuje se s incidencí 1,91 / 100 000 dětských zlomenin. V etiologii vzniku se uplatňuje valgosní násilí na extendovaný loket se supinací předloktí a luxace v loketním kloubu, kde jsou obecně uznávané dvě teorie - luxační a repoziční .

Pro klasifikaci poranění proximálního radia, pokud je součástí sdruženého poranění v oblasti loketního kloubu či předloktí ( Monteggiova zlomenina apod.), slouží komplikovaná schémata. Z hlediska hodnocení stupně dislokace je vhodné posoudit, zda se jedná o angulaci, posun či kompletní dislokaci a při stanovení terapeutického postupu je u izolovaného poranění pro praktické použití dostačující třístupňové schéma O´Briena .

V léčbě nedislokovaných zlomenin a zlomenin s angulací do 15º – 20º je možné postupovat konzervativně, bez repozice fragmentů. Dislokaci okolo 30º je již vhodnější korigovat repozicí a následnou fixací. Stejně tak je možno léčit zlomeniny s posunem. Pokud se zlomenina typu jeví po repozici jako stabilní je možné postupovat konzervativně po předchozí repozici. Pokud se jeví jako prognosticky nestabilní, je výhodnější miniinvazívní osteosyntéza. Pokud nelze tuto z technických důvodů provést, je možné otevřenou cestou hlavičku reponovat a následně fixovat. Primární exstirpace hlavičky je v dětském věku kontraindikována. Léčebné výsledky jsou při kvalitním postupu většinou výborné, nejčastější komplikací je omezení pronace a supinace v loketním klobu, výjimečně může dojít až k aseptické nekróze hlavičky radia.

Monteggiova zlomenina.

Zlomenina ulny spojená s vykloubením hlavičky radia byla poprvé popsána v r. 1814. Vyskytuje se s incidencí 0,04 / 100 000 dětských zlomenin a zlomenina ulny se v této kombinaci podílí asi ve 2% na všech zlomeninách předloketních kostí. Pro klasifikaci Monteggiovy zlomeniny je v současnosti nejvhodnější klasické čtyřstupňové schéma podle Bada .

V etiologii vzniku je uplatňováno různé násilí podle typu poranění. U nejčastějšího typu Bado I. se uvažuje o možnosti přímého násilí na flektovaný loket a nebo o násilí působící ve varózním směru .

Včasné stanovení diagnózy je zásadní pro úspěch léčby. Základními klinickými příznaky jsou bolestivost a citlivost v oblasti loketního kloubu. Otok nemusí být vždy přítomen. Je omezena především flexe v loketním kloubu. Luxovaná hlavička radia může být palpačně hmatná, stejně jako dislokovaná zlomeniny ulny. Diagnózu potvrzujeme RTG.

Primární způsob léčby u zlomenin typu je spíše konzervativní, výjimečně je indikována miniinvazívní osteosyntéza. Možná je také kombinace otevřené repozice ulny (tahová cerkláž) a perkutánní fixace luxované hlavičky radia.

Rizikovým faktorem jsou neurologické kompklikace, především poranění n. interosseus posterior .

Zásadní problém je ve včasném a správném stanovení diagnózy. Často je léčena pouze izolovaná zlomenina ulny a luxace hlavičky radia je přehlédnuta. Pokud je pozorována izolovaná zlomenina jedné předloketní kosti, je nutné zhotovit RTG přilehlého kloubu. Důležitá je také přesnost zobrazovacích projekcí. Pomůckou může být i znalost mechanismu vzniku úrazu . Chybně stanovená diagnóza či vůbec neléčená zlomenina je příčinou deformit dětského lokte. Výsledky léčby v dětském věku jsou naštěstí podstatně lepší než u dospělých pacientů.

Pokud jsou zlomeniny chybně léčeny, jsou obvykle nutné složité korekční osteotomie s nejasným výsledkem .

Galeazziho zlomenina.

Tento typ zlomeniny byl popsán v r. 1934 jako zlomenina dolní nebo střední třetiny radia spojená s luxací hlavičky ulny v distálním radioulnárním kloubu .Vyskytuje se s incidencí 0,19/100 000 zlomenin. V mechanismu úrazu se uplatňuje násilná pronace předloktí při pádu na nataženou ruku. Dislokovaná hlavička ulny vyčnívá pod kůží a zápěstí je edematózní a bolestivé. Jsou rovněž popisovány ekvivalenty tohoto poranění, kdy namísto luxace ulny je přítomna kompletní epifyzární separace na této kosti distálně .

Léčba je většinou konzervativní, spočívá v obnovení délky a osového postavení radia. Problémem bývá rotace distálního úlomku, a proto se někteří přiklání k operačnímu řešení stabilizační dlažkou. Miniinvazívní osteosyntéza zde může dojít uplatnění, stejně jako při léčbě jiných zlomenin předloktí při použití intramedulárně zavedeného Prevotova prutu z oblasti nad fýzou. Při dostatečném průměru implantátu je dosaženo důležité antirotační stability úlomků radia.

Zlomeniny diafýzy předloketních kostí.

Zlomeniny diafýzy předloketních kostí jsou v dětském věku velmi časté. Tvoří 3 - 5 % ze všech dětských zlomenin. Podle lokalizace je používáno jejich rozdělení na zlomeniny proximální, střední a distální části. Důvodem je různá dislokace úlomků podle výše linie lomu. Zlomeniny proximální části se vyskytují v 7 - 18%, střední části okolo 20% a v distální části diafýzy jsou lokalizovány v 60 - 70 %. Zvláštní kapitolu tvoří izolované zlomeniny jedné kosti s luxací druhé ( Monteggiova a Galeazziho zlomenina ).

V etiologii je v drtivé většině nepřímé násilí, pád na extendovanou končetinu, některé zlomeniny vznikají přímým násilím. Dislokace úlomků je ovlivněna tahem svalů.

Diagnostika.je poměrně snadná, z anamnestických údajů. Příznakem je bolestivost, otok, krepitus, případně deformita u dislokovaných zlomenin, u nedislokovaných bolestivost a otok. Diagnózu potvrdíme RTG ve standardních projekcích. Pokud je zlomenina pouze na jedné kosti, je vždy nutno pamatovat na možnost luxace druhé kosti předloktí a zhotovit RTG přilehlých kloubů.

Základní rozdělení diafyzárních zlomenin předloktí je do tří podskupin:

- kompresivní ( torus) zlomeniny

- zlomeniny vrbového proutku ( greenstick)

- kompletní zlomeniny jedné kosti nebo obou kostí.

Dále se dělí podle lokalizace.

Všechny kompresivní ( torus) zlomeniny a zlomeniny vrbového proutku ( greenstick) jsou léčeny konzervativně, stejně jako většina ostatních zlomenin diafýzy předloktí. Při prognosticky nestabilních zlomeninách a po redislokacích je možné provést miniinvazívní osteosyntézu, nejčastěji Prevotovým prutem.

Zlomeniny distálních metafýz a fýz předloketních kostí.

Zlomeniny distální části předloktí jsou nejčastějším dětským skeletálním traumatem vůbec. Tvoří přes 20 % ze všech dětských zlomenin a 60 - 70 % ze všech zlomenin v oblasti předloktí. U drtivé většiny z nich je v etiologii vzniku je uplatňováno násilí na nataženou končetinu se zápěstím v hyperextenzi. Proto většina dislokovaných zlomenin ( až 90 %) je s dorzální angulací .

Diagnostika je poměrně snadná, vychází z anamnestických údajů ( pád ). Klinicky nalézáme přesně lokalizovanou bolestivost a u dislokovaných zlomenin je patrná deformita končetiny. Diagnózu potvrzujeme RTG. Základní klasifikací je rozdělení na epifyzární poranění a metafyzární zlomeniny

Epifyzární poranění jsou dále klasifikována nejčastěji schématem SH a kompletní zlomeniny obvyklým schématem podle lokalizace, kompletnosti, angulace, rotace a posunu úlomků, podle kterých lze stanovit prognózu léčby. Často se vyskytují kombinace ( např. fyzární poranění radia a metafyzární zlomenina ulny apod.) .

Primární léčba všech typů poranění je konzervativní. Výjimku tvoří ipsilaterální zlomenina distálního předloktí spolu se suprakondylickou zlomeninou nebo jinou zlomeninou humeru. (Zde je upřednostňována perkutánní fixace obou zlomenin.

Poranění metakarpů.

Poranění metakarpů se v dětském a adolescentním věku vyskytuje s incidencí 8,3/100 000 zlomenin. V tomto věkovém období je mnohem méně častější než v dospělosti a nejvíce zlomenin postihuje IV. a V. metakarp, kde paradoxně v distální oblasti převažují metafyzární zlomeniny nad poraněním fýz.

V etiologii vzniku se především uplatňuje axiální násilí a v menším počtu případů přímý náraz na kost.

Rozdělení zlomenin metakarpů schématu je nejvhodnější podle prosté lokalizace a typu .

Epifyzární poranění se klasifikují podle obecné klasifikace SH. Nejčastější jsou subkapitální metafyzární zlomeniny spolu se separací typu SH. II. Vzhledem k etiologii, kdy vznikají přímým nárazem na překážku při zaťaté pěsti se také nazývají " boxerskou " zlomeninou. Druhou samostatnou zvláštní jednotkou je zlomenina baze I. metakarpu, kde se nejčastěji vyskytuje fyzární separace typu SH II., která neproniká do karpometakarpálního kloubu a dále vzácné pravé epifyzární fraktury typu SH III.

Stanovení diagnózy vychází z anamnestických údajů, které jsou typické, především u " boxerské " zlomeniny. Opírá se o klinické vyšetření a RTG snímek.

Poranění skeletu článků prstů.

Poranění skeletu článků prstů patří spolu s poraněním předloktí k nejčastějším dětským zlomeninám. Vyskytuje se s incidencí 18,9 / 100 000 dětských zlomenin a nejčastějším typem poranění je zlomenina bazálního článku prstů.

Přes vysoký výskyt a možnost trvalých následků jsou obecně tyto zlomeniny podceňovány a často neadekvátně léčeny. Velmi důležitý je vztah skeletálního poranění článku prstů ke šlachovému aparátu ruky. Tuto souvislost je třeba mít trvale v povědomí. Etiologické faktory se liší podle lokalizace zlomeniny. Zlomeniny baze proximálního a středního článku vznikají nejčastěji torzním, hyperextenčním nebo addukčním násilím a odtržení laterálního a předního kraje v oblasti baze svědčí o možné předcházející subluxaci. Zlomenina baze distálního článku vzniká u malých dětí převážně přímo, v drtivé většině skřípnutím prstu do dveří, u adolescentů zcela převažuje hyperflekční mechanismus ( náraz extendovaného prstu na překážku), a to nejčastěji při míčových hrách (basketbalová zlomenina). Diafyzární zlomeniny vznikají převážně přímým násilím, stejně tak zlomeniny distální části distálního i ostatních článků. Na distálním článku jsou rovněž zlomeniny velmi často otevřené. Stanovení diagnózy vychází z anamnestických údajů a opírá se o klinické vyšetření a RTG.

Ve velké většině případů je možné léčit poranění skeletu prstů primárně konzervativně. Pouze při selhání konzervativní léčby a redislokaci je indikována perkutánní fixace.

Zlomeniny pánve

Stabilita pánve závisí především na porušení celistvosti pánevního kruhu v oblasti zadního sakroiliakálního skloubení.

Diagnoza:Klinicky bolest v místě zlomeniny, ověření diagnozy rtg-snímkem v předozadní projekci, případně doplněná o CT , s prostorovou rekonstrukcí(3D) u níže uvedených typů zlomeniny B a C.

Rozdělení na 3 skupiny:

Typ A: stabilní, minimálně dislokované zlomeniny(např.abrupce apofýz, zlomeniny lopaty kosti kyčelní)

Typ B: rotační instabilita při přetrvávající vertikální stabilitě,t.j. dorsální ligamentární struktury pánve zůstavají intaktní (zlomenina typu "otevřená kniha")

Typ C: zlomeniny pánevního kruhu s rotační instabilitou a vertikálním posunem.

Komplikace:Při zlomeninách pánve se mohou současně poranit nitropáenevní nebo i nitrobřišní orgány, a tato poranění mohou být závžnější než zlomenina samotná, nejčastěji bývá poraněn močovýc měchýř a membranozní část uretry. Vzácně může být poraněno rektum a nervové kmeny (n.ischiadicus, femoralis, oturatorius)a velké cévy. Špatně zhojené zlomeniny pánve mohou být u děvčat porodní překážkou. Při poranění v oblasti acetabula, může dojít k poúrazovému předčasném uzávěru ypsilonové chrupavky s následnou acetabulární dysplazií .

Terapie: cílem léčby je obnovení stability pánevního kruhu a zabránit převážně vnitřním deformitám pánve.

Typ A: konzervativní léčba - klid na lůžku a analgetika, po ústupu bolestí mobilizace s postupnou zátěží,vzácně nutná repozice kosti sedací.

Typ B: převážně konzervativní léčba viz ty A, (případně na závěsu 3 - 4 týdny), operativní léčba při přidružených poraněních např.močového měchýře, výrazných deformitách pánevního vchodu –repozicí a ventrální stabilizací, event. zevní fixátor. Operační léčba je rovněž při rozestupu symfýzy větší, než 4 mm.

Typ C: otevřená repozice, dorzální stabilizace tahovými šrouby, AO dlahami, Kirschnerovými dráty, příp.zevní fixátor.

Zvláštní formu poranění představují zlomeniny acetabula, kde v případě dislokované zlomeniny je nutná exaktní rekonstrukce a osteosyntéza AO dlahami, nebo kompresními šrouby.

Poranění skeletu dolní končetiny

Traumatická luxace kyčelního kloubu

Jedná se o velmi vzácné poranění , které se podílí na poraněních skeletu dolních končetin méně než v 1%. Nejčastěji se jedná o zadní horní luxaci, vzácněji o ventrální nebo centrální luxaci.

Diagnoza: Poměrně snadná jednak z klinických příznaků,t.j.převážně z deformity v oblasti kyčelního kloubu, jednak z rtg snímků v základních projekcích. Při nejasnostech doporučujeme zhotovení CT snímku k vyloučení poranění kloubní jamky, nejlépe doplněné trojrozměrnou rekonstrukcí(3D).

Komplikace: posttraumatická nekroza hlavice femuru

Terapie: je nezbytně nutné provést repozici , co nejdříve, v dostatečné relaxaci pacienta v celkovém znecitlivění,s případnou punkcí hemartrosu za ultrazvukové kontroly. Názory na odlehčovací extenzi poraněné končetiny a její zatěžování nejsou jednotné.

Zlomeniny proximálního konce femuru

Jedná se rovněž o velmi vzácné poranění s výskytem do l% ze všech poranění dolní končetiny. Nejčastější jsou transcervikální a bazocervikální zlomeniny, asi v l0% avulze epifyzy.

Diagnoza:klinické příznaky ověřené rtg-snímky v základních projekcích, sonografie. Komplikace:arteriální zásobení hlavice přináší riziko posttraumatikcé deformity hlavice,varozního postavení v kyčli, poruch růstu, ale především riziko nekrozy hlavice a krčku. Hlavně je užívána klasifikace nekroz proximálního konce femuru dle Ratliffa:

I.Nekroza hlavice a krčku

II.Částečná nekroza hlavice

III.Částečná nekroza krčku

Terapie: Neodkladná punkce hemartrosu u každé zlomeniny je prevencí nekrozy hlavice,nebo krčku femuru, neboť zvýšený tlak v kloubu zhoršuje prokrvení výše uvedených částí. Pro přesné cílení je vhodné použít ultrazvuk.Korekce osy je prevencí pakloubů a zlomenin zhojených v dislokačním postavení.

Nedislokované zlomeniny léčíme konzervativně v sádrové spice pod dobu asi 4 -6 týdnů, potom zvolna zatěžujeme.

Dislokované zlomeniny považujeme za akutní stav, po repozici fixujeme fragmenty 2-3 spongiozními šrouby s podložkou,šrouby nesmí zasahovat do fyzární štěrbiny.U starších dětí a adolescentů je výhodné použití kanalizovaných spongiozních šroubů. Sádrovou spiku ponecháváme 4-6 týdnů, potom dle rentgenových snímků pozvolna zatěžujeme. Osteosyntetický materiál ponecháváme až l rok.

Subtrochanterické zlomeniny femuru

Jsou rovněž poměrně vzácné a bývají často zlomeninami patologickými-např v místě kostní cysty.

Diagnoza: Rentgenové snímky v základních projekcích.

Komplikace: dislokace u konzervativně léčených

Terapie: Nedislokované zlomeniny léčíme sádrovou spikou na 3 - 5 týdnů, dislokované nitrodřeňovou elastickou osteosyntézou, která je i výhodná pro léčbu kostních cyst.Pozvolna zatěžujeme po konsolidaci zlomeniny, t.j.nejdříve za měsíc od úrazu.

Zlomeniny diafýzy femuru

Zlomeniny se nejčastěji vyskytují ve 2 formách , a to buď příčné nebo krátké šikmé, případně s mezifragmentem při přímém působení násilí, někdy vícefragmentové(tříštivé). Při nepřímém násilí - torzí stehenní kosti- dlouhé šikmé nebo spirální.Dle lokalizace je lze dělit na pertrochanterické a subtrochanterické a na zlomeniny proximální, střední a distální diafyzy.

Diagnoza:základní 2 rtg-projekce.

Komplikace:Posttraumatické poruchy růstu u dětí. U dětí mladších 10 let většinou přerůst, u dětí starších 10 let zkrácení postižené končetiny. Zaznamenali jsme i compartement syndrom.Dítě může být ohroženo hemoragickým šokem zvláště u sdružených poranění.

Terapie: U dětí mladších 4-5 let náplasťová extenze(trakce), po vytvoření svalku buď sádrová spika nebo klid na lůžku další 2 týdny bez extenze, tuto alternativu volíme individuálně dle povahy a rodinného zázemí dítěte. Primární naložení sádrové spiky je možné jen vzácně u nedislokovaných nebo neúplných zlomenin. U dětí starších 4-5 let preferujeme elastickou nitrodřeňovou osteosyntézu(ESIN) dle Prevota, bez sádrové spiky. Zevní fixatér indikujeme jen u otevřených zlomenin. Kirschnerovu extenzi(trakci) nejlépe v oblasti distální metafyzy femoru užijeme tam, kde nelze použít ani ESIN, ani zevní fixatér(např.víceúlomkové zlomeniny).

Nitrodřeňová elastická osteosyntéza příčných nebo krátkých šikmých zlomenin stehenní kosti dovoluje pacientovi rehabilitaci od 3.pooperačního dne na lůžku, po týdnu chůzi o podpažních berlích bez nášlapu.Zhruba po 3 týdnech od operace je možná plná zátěž chůzí.

Zlomeniny distálního femuru

Vyskytují se nejčastěji ve 3 formách -distální metafyzární fraktura, distální epifyzární fraktura s nebo bez metafyzárního fragmentu a distální epifyzeolýza s nebo bez metafyzárního fragmentu.

Diagnoza:rentgenové snímky v základních projekcích, ev.CT nebo MR

Komplikace: Především poruchy růstu ve smyslu částečného nebo i úplného uzávěru růstové štěrbiny.

Terapie:Nedislokované zlomeniny ošetřujeme sádrovou spikou nebo perkutánní fixací zkříženými Kirschnerovými dráty s vysokou sádrovou fixací, případně tahovými šrouby, tam kde je nutná komprese. Suprakondylické zlomeniny distální metafyzy lze léčit anterográdní postupem metodou ESIN. Stejným postupem ošetříme i dislokované zlomeniny po zavřené repozici.

Zlomeniny tibie

Zlomeniny proximální epifýzy

Lze je rozdělit na epifyzeolýzy s nebo bez metafyzárního fragmentu a fraktury epifýzy rovněž s nebo bez metafyzárního fragmentu.

Diagnoza: Je přítomen otok kolena s hemarthrosem, omezený pohyb v koleni.Diagnoza se ověří rtg -snímky ve 2 základních projekcích, případně MR.

Komplikace:prakticky stejné jako při poranění dolního konce femuru.

Terapie: U nedislokovaných zlomenin vysoká sádrová fixace, někteří autoři doporučují pouze sádrovou objímku. U dislokovaných zlomenin zavřená repozice a perkutánní fixace s kompresí,příp. asistovaná artroskopií a vysoký cirkulární sádrový obvaz .

Zlomeniny interkondylické eminentie

Jedná se o nejčastější poranění proximální epifýzy tibie, které je i tak vzácné.

Diagnoza:Většinou přítomen hemarthros vzácně s instabilitou vazů nebo/a s příznakem zásuvky.Diagnoza se ověří rtg-snímky ve 2 základních projekcích, ve sporných případech MR nebo artroskopií.

Komplikace:Instabilita kolenního kloubu

Terapie: Rozhodujícím faktorem pro terapii je závažnost dislokace. Pokud není provedena atroskopie je nutná punkce hemartrosu.U lehkých dislokací lze provést pokus o repozici v hyperextenčním postavení v kolenním kloubu, při úspěšném pokusu sádrová dlaha a následně sádrová objímka, rtg kontrola za 3 - 4 dny. Při závažných dislokacích nejlépe artroskopická repozice fragmentu a fixace Kirschnerovými dráty perkutánně , eventuálně tahovým šroubkem, či cerkláží a sádrový obvaz.

Poranění menisků a ruptury kolenních vazů

Většinou se jedná o sportovní úrazy u starších školáků a adolescentů.

Diagnoza: Abnormální možnost pohybů a instabilita v kolenním kloubu, zásuvkový příznak, hemarthros, lokální tlaková bolestivost. Diagnoza se ověří rtg-snímky ve 2 základních projekcích, sonografií, ev.MR. Tukové kapénky v punktátu hemartrosu jsou indikací k artroskopii.

Komplikace:Instabilita v kolenním kloubu.

Terapie: U poranění postranních vazů bez dislokace je možné přiložení sádrové objímky. U dislokovaných nitrokloubních poranění je před artrotomií preferována artroskopická exaktní repozice kostěnných fragmentů a jejich fixace nejlépe- šroubkem. Při poranění menisků je nutné maximálně šetrné ošetření.

Zlomeniny patelly

Zlomenina patelly je poměrně vzácná-patří sem fraktury podélné, příčné proximální,centrální a distální a odlomení okrajů.

Diagnosa:Otok a bolestivost v oblasti patelly,hemartros. Diagnoza se ověří rtg- snímky ve 2 základních projekcích, event,doplněnými snímkem, v pravoúhlé flexi v koleně,kde paprsek prochází rovnoběžně se zadním okrajem patelly .Problémy někdy může činit nepravidelná osifikace nebo patella bipartita, pak je na místě srovnávací snímek druhostranného kolena. Rovněž chondrální zlomeniny jsou obtížně diagnostikovatelné pro nekontrastnost chrupavky.

Komplikace: Špatně léčené příčné zlomeniny nebo abrupce kvadrantů mohou vést ke vzniku artrozy.

Terapie:Cílem je rekonstrukce kloubní plochy, resp.závěsného aparátu čéšky. Nedislokované podélné zlomeniny, stejně jako nedislokované proximální a distální příčné zlomeniny a nedislokované abrupce se léčí po punkci hemartrosu sádrovou objímkou. U dislokovaných zlomenin se provádí operační revize a tahová cerkláž, většinou doplněná rovněž sádrovou objímkou.

Avulze apofýzy tuberositas tibiae

Většinou se jedná o sportovní úraz spíše u chlapců, odtržení úponu šlachy s různě velkým kostěnným fragmentem.

Diagnoza:Vázne v různém rozsahu extenze v koleni, hematom a palpační bolestivost v oblasti tuberositas tibie, otok. Diagnosu ověříme rtg-snímky ve 2 základních projekcích, eventuálně sonografie. V diferenciální diagnostice je nutné myslet na Osgood-Schlatterovu chorobu, která nevzniká náhle,i když někteří autoři ji překvapivě řadí k avulzním zlomeninám.

Komplikace:Předčasný uzávěr ventrální části proximální fýzy tibie s vývojem genu recurvatum.

Terapie: Minimálně dislokované avulze se léčí zavřenou repozicí tlakem na fragment a poté stejně jako nedislokované sádrovým obvazem v extenzi v koleni. Při větší dislokaci se fragmenty fixují tahovým šroubkem, eventuálně cerkláží a vysokým sádrovým obvazem.

Zlomenina proximální metafýzy tibie

Je poměrně vzácná, podmíněná přímým násilím.Převážně jako příčná, mnohdy nekompletní zlomenina.

Diagnoza:Bolestivý otok, příznaky kontuze. Diagnosu ověříme rtg -snímky ve 2 základních projekcích.

Komplikace:Při nedostatečné repozici, resp.ponechání valgozity se růstem valgozita postupně zhoršuje.

Terapie: Exatní repozice s lehkou varozitou. Při nekompletní zlomenině dolomení, vysoká sádrová fixace .

Zlomenina diafyzy tibie

Je nejčastějším poraněním bérce, hlavně ve formě torzní nebo příčné zlomeniny.

Diagnoza: Bolestivý otok, patrná deformita, eventuálně zkrácení končetiny při výraznější dislokaci, pro bolest nemožnost stoje a chůze.Diagnozu ověříme rtg -snímky ve 2 základních projekcích.

Komplikace:Možnost vzniku kompartement syndromu,při podezření na něj sejmutí sádry, při nelepšení klinických příznaků fasciotomie.Po nedostatečné repozici nebezpečí valgotizace.

Terapie:Nedislokované a zlomeniny správně osově zreponované ošetříme vysokým sádrovým obvazem, eventuálně je možné osu korigovat při redislokaci klínováním(sádrotomií) od 8.dne od úrazu. U dislokovaných zlomenin s tendencí k redislokaci nebo zkrácení je indikována osteosyntéza metodou ESIN, doplněná sádrovou fixací nebo převážně u otevřených zlomenin zevní fixatér. Tam kde není možné provést výše uvedené metody např. u vícefragmentových zlomenin lze použít Kirschnerovy extenze za kalkaneus.

Zlomeniny distální metafýzy tibie

Tyto zlomeniny tvoří přechod mezi zlomeninami diafýzy a kotníků.

Diagnoza:viz zlomeniny diafyzy

Komplikace:při poranění růstové zony může dojít k poruchám růstu kosti, při nedostatečné repozici k rekurvaci.

Terapie:Převážně konzervativní, možnost sekundární korekce osy klínováním sádrového obvazu. Dislokované zlomeniny s osovou dislokací větší, než 10 stupňů je nutné reponovat v celkové anestezii a pokud dochází k redislokaci (pérový odpor)je indikována perkutánní osteosyntéza 2 zkříženými Kirschnerovými dráty, doplněná podkolenní sádrou. Dobré zkušenosti máme při léčbě epifyzeolýzy SH II s FFS-implantáty, které jsou šetrnější, než tahové šrouby.

Zlomeniny distální epifýzy tibie

Do této skupiny patří hlavně zlomeniny typu SH III a IV.

Diagnoza:Otok a bolestivost v místě zlomeniny, chůze bolestivá ,ale převážně možná. Diagnozu ověříme rtg-snímkem ve 2 základních projekcích.

Komplikace:Převážně poruchy růstu kosti asi ve 20 - 30 % poranění.

Terapie: Jako dislokované označujeme zlomeniny, kde je linie lomu v epifýze širší než 2 mm.Nedislokované zlomeniny léčíme podkolenní sádrovou fixací, dislokované osteosyntézou tahovým šroubem nebo FFS-implantátem doplněné sádrovým obvazem.

Zlomeniny distální tibie v přechodném období (před dokončením růstu)

Přechodné období mezi adolescencí a dospělým věkem je charakterizováno postupným fyziologickým uzávíráním distální růstové zony tibie. V tomto růstovém období dochází ke zvláštním typům zlomenin. Jsou to tzv.two-plane-fraktury, čistě epifyzární,kde dochází k odlomení různě velkého laterálního kvadrantu( t.j. Kleigerova nebo Tilleauxova zlomenina), nejčastěji je však zlomenina lokalizována v předním laterálním kvadrantu při již uzavřené mediální růstové zoně. U tri-plane-fraktur I se jedná o epi- a metyfyzární frakturu bez přítomnosti a typu II ve stejné lokalizaci , ale s přítomností dorsálního metafyzárního klínu .

Diagnoza:Podle klinických příznaků- otok a bolest, postačí většinou rtg snímky ve 2 základních projekcích, případně doplněné o šikmé projekce, tam kde dochází k překrytí lomné linie konturami fibuly. Velmi názorně zobrazeny jsou tyto zlomeniny při vyšetření MR.

Jako dislokované jsou hodnoceny zlomeniny s rozestupem v lomné linii širší, než 2 mm.

Komplikace:Při nesprávně léčených nebo přehlédnutých zlomeninách nelze vyloučit pozdější artrozy.

Terapie: Nedislokované zlomeniny ošetřujeme cirkulární podkolenní sádrovou fixací po odeznění otoku bez zátěže na 5 týdnů.U dislokovaných zlomenin pokus o zavřenou repozici a perkutánní fixaci šroubem nebo FFS-implantátem, při neúspěchu zavřené repozice otevřená a rovněž fixace šroubem nebo FFS. Při tri-plane frakturách se doporučuje užití 2 šroubů jednoho metafyzárně a druhého metafyzo-epifyzárně a sádrová fixace.

Poranění skeletu nohy

Zlomeniny kalkanea

Vyskytují se hlavně jako intraartikulární, méně často jako extraartikulární zlomeniny,mohou poukázat na zlomeninu bederních obratlů.

Diagnoza: Klinické příznaky ověřené rtg snímky ve 2 základních projekcích

Komplikace: Pozdními následky neléčených nebo nedostatečně reponovaných intraartikulárních zlomenin mohou být těžké poruchy statiky nohy s časnými artrozami, proto se doporučuje provést CT vyšetření.

Terapie:Nedislokované a lehce dislokované zlomeniny s úhlem oploštění pod 25 stupňů se léčí konzervativně sádrovým obvazem s odlehčením podkovou, na kterou paciennt došlapuje, aniž by zatížil patní kost. Extraartikulární fraktury s výraznou dislokací jako např.avulze apofýzy je nutné léčit operativně a fixovat tahovým šroubem ev.FFS implantátem.Při výrazně dislokovaných intraratikulárních zlomeninách platí stejné zásady ošetření jako u dospělých pacientů-rekonstrukce a retence úlomků. Doba odlehčení, resp.bez zátěže je minimálně 6 týdnů.

Zlomeniny talu

Častěji se v praxi setkáváme s nedislokovanými zlomeninami. Poranění talu se rozdělují na fraktury krčku, těla a abrupce processus lateralis nebo posterior.

Diagnoza:Klinické příznaky ověřené rtg - snímky ve 2 základních projekcích.

Komplikace:Dislokované luxační fraktury krčku a těla falu představují nebezpečí pro vznik nekrózy.

Terapie:Nedislokované zlomeniny ,t.j.s rozestupem v lomné linii do 2 mm, se léčí stejně jako zlomeniny kosti patní sádrovou fixací s odlehčením. Diskolované zlomeniny se léčí pokud možno zavřenou repozicí a sádrovou fixací stejně jako nedislokované. Nekrosou ohrožené dislokované zlomeniny se léčí pokud možno zavřenou repozicí a nejlépe perkutánní osteosyntézou s kompresí, otevřená repozice představuje další nebezpečí zhoršení cévního zásobení. Následně je přiložena sádrová fixace s odlehčením stejně jako u zlomeniny patní kosti.

Zlomeniny navikulární kosti

Tato zlomenina je poměrně vzácná, ale významná pro statiku klenby nožní, neboť tato kost bývá nazývána svorníkem mediální klenby.

Diagnoza: Kllinické příznaky ověřené rtg-snímky ve 2 základních projekcích.

Komplikace: Následkem nesprávně léčených dislokovaných zlomenin je ohrožena statika mediálního oblouku klenby nožní.

Terapie: Nedislokované zlomeniny se léčí stejně sádrovým obvazem jako zlomeniny falu, dislokované otevřenou repozicí a osteosyntézou malým šroubkem.

Zlomeniny metatarsů

Nejčastěji se vyskytují jako subkapitální fraktury, méně často jako zlomeniny těla nebo baze.

Diagnoza:Klinické příznaky, ověřené rtg -snímky ve 2 základních projekcích

Komplikace.při subkapitálních zlomeninách I.metatarsu zhojených v dislokačním postavení ve frontální rovině může dojít ke vzniku halux varus nebo valgus. Osové dislokace v sagitální nebo hlavní rovině zátěže nohy mohou činit potíže při chůzi, zvláště jsou-li orientovány plantárně.

Terapie: Nedislokované zlomeniny se správným osovým postavením i malým zkrácením léčíme cirkulárním chodícím obvazem. Dislokované zlomeniny reponujeme pokud možno zavřeně a transfixujeme nitrodřeňově zavedeným Kirschnerovým drátem a sádrovou fixací.

Při současně zlomenině více kostí záprstních postupujeme konzervativně i při osové dislokaci do 10 stupňů, stranové dislokaci do poloviny šířky kosti a zkrácení do 0,5cm. Při dislokovaných zlomeninách baze V.metatarsu, kde je dislokace větší než 2 mm, je vhodné provést po pokud možno zavřené repozici osteosyntézu , nejlépe FFS-implantátem, malým šroubkem, méně vhodná je tahová osteosyntéza kličkou, vždy však doplněno sádrovou fixací.

Zlomeniny prstců

Nejčastěji se jedná o bazální epifyzeolýzy a zlomeniny těl

Diagnoza:Klinické příznaky ověřené rtg- snímky ve 2 projekcích.

Komplikace: S většími komplikacemi jsme se nesetkali, ani nejsou uváděny v písemnictví, snad někdy iritace kůže náplasťovou fixací.

Terapie: Nedislokované, ale i dislokované fraktury po repozici fixujeme náplasťovou osmičkovou fixací, vždy se sousedním zdravým prstcem, při varozní úchylce laterálně, při valgozní mediálně. Podkolenní chodící sádrovou fixaci užíváme tam, kde není možné použít náplasťovou fixaci(alergie na náplast, otevřená poranění kůže v místě uvažované fixace) nebo kde jsou s ní potíže(např.přetrvávající bolest ).

Klasifikace epifyzeolýz

Nejčastěji užívané klasifikace fyzárních poranění u dětí :

Salter a Harris (l963)

I.kompletní separace epifýzy od metafyzy

II.linie lomu probíhá podél fýzy a prochází metafýzou , přičemž vytváří trojúhelníkovitý fragment(Thurston-Hollandův příznak)

III.intraartikulární zlomenina, procházející příčně od kloubní plochy přes fýzu a podél ní k okraji kosti

IV.intraartikulární zlomenina , procházející od kloubní plochy příčně přes epifýzu, fýzu a metafýzu

V současnosti méně užívaná klasifikace dle Aitkena(1936)

I.shodný s II. dle Saltera a Harrise

II.shodný se III.stupněm dle Saltera a Harrise

III. shodný se IV.stupněm dle Saltera a Harrise

Kovové implantáty používané k osteosyntéze v dětském věku

Kirschnerův drát – snadná manipulace, většinou se zavádí pomocí vrtačky. Neumožňuje kompresi fragmentů, lze jej po zhojení odstranit i v lokální anestezii

Indikační spektrum: nejčastěji v dětské traumatologii suprakondylické zlomeniny humeru, nitrodřeňová osteosyntéza zlomenin proximálního konce humeru, zlomeniny a epifyzeolýzy distálního femuru a tibie.

Kanalizovaný šroub – zavádí se po Kirschnerově drátu jako po vodiči centrálním kanálem, nelze jej použít při osteosyntéze drobných kostí kostí a u malých dětí, neboť má větší průměr, než šroub běžný a hrozí další poškození kosti.

Indikační spektrum:zlomeniny radiálního a ulnárního epikondylu , radiálního a ulnární části kondylu humeru, epifyzeolýzy proximálního konce femuru a dist.ální tibie.

FFS (zkr. Fragment – Fixation –System)– implantát, který je opatřen částí se závity spojuje přednosti Kirschnerova drátu a možnost komprese úlomků, zavádí se převážně pomocí vrtačky. Implantát lze doplnit podložkou,která zlepšuje kompresi. Nevýhodou této metody je obtížnější extrakce (vyšroubování pomocí speciálního nástroje)většinou v celkové anestezii.

Indikační spektrum:zlomeniny radiálního a ulnárního epikondylu , radiálního a ulnární části kondylu humeru, epifyzeolýzy dist.tibie.

ESIN(Elastic Stable Intramedullary Nailing), česky elastická nitrodřeňová osteosyntéza je šetrnou metodou, vycházející hlavně z Enderových principů, resp.neutralizace střižných sil, působících dislokaci fragmentů. K tomuto druhu osteosyntézy se používají implantáty, též nazývané po svém autorovi Prevotovy pruty. V poslední době se preferují implantáty ze slitin titanu , jednak pro své mechanické vlastnosti , ale i z důvodů minimální alergizace pacienta.

Indikační spektrum:osteosyntéza dlouhých kostí hlavně u zlomenin diafýz femur, tibie, humerus, ale i modifikovaný postup při ošetření zlomenin diafyzy předloktí a hlavičky radia, umožňuje časnou mobilizaci pacienta a rychlý návrat do běžného sociálního prostředí včetně školy. Obvyklá věková skupina 5 – l6 let.

Částečnou nevýhodou je nutnost extrakce implantátů v následné celkové anestezii po zhojení zlomeniny, tj. minimálně za 3 měsíce od úrazu.

Moderní zobrazovací metody při diagnostice poranění v dětském věku

Klasické rtg zobrazení v 2 základních projekcích při vyšetření skeletu je možné pouze u mineralizované kosti.

U neosifikovaného skeletu je možné vyšetření ultrazvukem, který je neinvazivní a umožňuje i funkční vyšetření, např.pohyby jednotlivých kostí v kloubu, nevýhodou je jednak možná bolest poraněné části při pohybu, jednak různě bolestivý kontakt s vyšetřovací sondou. Stejnou vyšetřovací metodou lze hodnotit i například tvorbu svalku při hojení zlomenin dlouhých kostí.

Sonograficky je možné i vyšetřit novorozencům mozek přes velkou fontanelu, např, pro vyloučení krvácení.

Další indikací této metody je vyšetření parenchymatozních orgánů a diagnostika např.ruptur jater, sleziny , či cystických útvarů. Tato vyšetření lze libovolně opakovat, a tak dynamicky sledovat vývoj po poranění.

Náročnější vyšetření představuje CT(počítačová tomografie), kde za zmínku stojí možnost trojrozměrného zobrazení (3D) skeletu např.při při poraněních pánve.

Magnetická rezonance umožňuje zobrazení, tam , kde klasické rentgenové vyšetření i CT nepodává přesvědčivý obraz, např. při poranění kolenního kloubu, kde je toto vyšetření na mnoha pracovištích preferováno před arthroskopií nebo při poranění obratlů, kde jím je možné lépe prokázat traumatické změny a odlišit je od vývojových anomalií.