Polytrauma

MUDr. Vladimír Šrámek, MUDr. Martin Pavlík, doc. MUDr. Pavel Ševčík,CSc.

Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

1. Polytrauma, definice, příčiny úmrtí

Polytrauma označuje současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce. Zajištění adekvátní terapie od okamžiku úrazu přispívá ke snížení mortality a morbidity nemocných a k redukci nákladů spojených s poskytováním péče.

Úmrtí spojená s úrazy lze rozdělit na základě časového intervalu do tří skupin:

- Bezprostřední - přibližně 50% všech úrazových úmrtí, dochází k nim v průběhu prvních 30 minut po úrazu. Příčinou bývají nejtěžší postižení CNS (lacerace mozku, mozkového kmene, krční míchy), těžká poranění srdce nebo rozsáhlé ruptury cév, nejčastěji nitrohrudních.

- Časná - přibližně 30% úmrtí, v průběhu prvních 4 hodin po úrazu. Příčinou bývá obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace, hemopneumotorax, velké ztráty cirkulujícího objemu (nekontrolované krvácení - např. lacerace sleziny a jater), případně intrakraniální krvácení. Tato úmrtí jsou při okamžité kvalitně vedené péči (zejména zajištění dýchacích cest, agresivní léčba hypovolemického šoku, definitivní chirurgické ošetření) potenciálně odvratitelná.

- Pozdní - přibližně 20 % úmrtí. Příčinou bývá akutní plicní selhání (ARDS), multiorgánové selhání a sepse, případně plicní embolizace. Tato úmrtí jsou při rychlé počáteční agresivní resuscitaci, přiměřené časné chirurgické intervenci a následné precizní intenzivní péči potenciálně odvratitelná.

Předpokladem úspěšnosti léčby a příznivého celkového klinického výsledku je kromě kvalitního systému přednemocniční péče i vznik specializovaných center (tzv. traumacentra).

2. Rozšířená neodkladná péče u závažných poranění – trauma protokol, ATLS

Základním předpokladem dobrého konečného klinického výsledku u nemocných s úrazy je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče. Vždy je nutno stanovení základních priorit (tabulka 1.).

Tab. 1. Priority v zajištění nemocných s polytraumaty

Nejvyšší důležitost

- kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest

- kontrola a zajištění adekvátnosti ventilace a oxygenace

- kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu)

- stavění významného krvácení (indikace nedokladného chirurgického výkonu)

Střední důležitost

- kontrola a zajištění analgezie

- diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon

Nižší důležitost

- definitivní vyšetření rozsahu poranění, ošetření poranění neohrožujících urgentně život nemocného

Účinnou péči o traumata v akutní fázi poranění umožňuje aplikace standardních postupů, tzv. trauma protokolů. Trauma protokol rozšířené neodkladné péče u závažných poranění, ATLS (advanced trauma life support), představuje ucelený systém péče o nemocné s traumaty. V současné době se dostává do popředí tzv. paralelní přístup, tj. současná činnost jednotlivých členů traumatologického týmu, v jehož čele stojí vždy vedoucí a koordinátor (nejčastěji traumatolog).

Struktura trauma protokolu

- I -Krátké celkové zhodnocení

A. Zrakem - zřejmá poranění

B. Stručná anamnéza

- II - Primární zhodnocení

A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (airway control)

B. Zajištění adekvátní ventilace (breathing)

C. Kontrola oběhu a krvácení (circulation)

D. Zhodnocení neurologického stavu (disability)

E. Úplné obnažení nemocného (exposure)

- III - Resuscitace

- IV - Sekundární zhodnocení

- V - Definitivní ošetření

I. Krátké celkové zhodnocení

Krátké vstupní celkové zhodnocení slouží k nejhrubší orientaci o povaze poranění. Trvá vteřiny a jeho cílem je detekce urgentního ohrožení nemocného. Anamnéza by měla obsahovat údaje o mechanizmu úrazu, příjmu potravy před úrazem, alergii, lécích a přítomnosti chronických závažných onemocnění.

II. Primární zhodnocení

Mělo by být provedeno v intervalu maximálně 2-5 minut a obsahuje zhodnocení vitálních funkcí.

A. Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (airway control)

V primárním zhodnocení představuje kontrola a zajištění dýchacích cest vždy absolutní prioritu. Jasná fonace při verbálním kontaktu s nemocných spolehlivě potvrzuje volné dýchací cesty. Potřeba ventilační podpory je dána stavem vědomí, kvalitou výměny plynů a stabilitou oběhu. Nemocný v bezvědomí (Glasgow Coma Scale – GCS < 8) vyžaduje bezprostřední zajištění dýchacích cest a ventilační podporu. Ta je indikována i při klinických známkách dechové tísně a/nebo přetrvávající nestabilitě krevního oběhu.

V této fázi nelze nikdy vyloučit poranění páteře a fixace krční páteře je vždy indikována. Nemožnost nebo neúspěch zajištění dýchacích cest tracheální intubací je indikací k řešení vstupu do dýchacích cest koniotomií nebo koniopunkcí. Tracheotomie je prováděna až jako plánovaný výkon. Ochrana krční páteře a míchy (fixace v ose krční páteře, fixační límec) má být zachována během intubace u polytraumat, pacientů s nízkým GCS nebo tupým poraněním obličeje a krku. Při sebemenším podezření na možnost poranění krční páteře je nezbytné intubovat za pomoci druhé osoby, která provádí ruční stabilizaci hlavy v ose páteře - tzv. MILS - manual in line stabilization.. Po intubaci má být co nejrychleji proveden kontrolní RTG plic k vyloučení pneumotoraxu způsobeného úrazem či přetlakovou ventilací. Obavy ze zlomeniny krční páteře však nesmí nikdy vést k prodlevě při zajištění dýchacích cest!

B. Zajištění přiměřené ventilace (breathing)

Posouzení dýchání pohledem obsahuje zhodnocení přítomnosti cyanózy, hloubky a frekvence dýchání, stupně zapojení pomocných dýchacích svalů, známek nestability hrudníku (“vlající hrudník”), zjevné rány na hrudníku. Pohmatem zjišťujeme přítomnost podkožního emfyzému a případnou dislokaci trachey. Poslechem je nutno zhodnotit symetrii dýchacích šelestů, přítomnost střevních zvuků v oblasti hrudníku (podezření na rupturu bránice).

C. Hodnocení oběhu a stavění krvácení (circulation)

Hodnocení stavu oběhu zahrnuje kontrolu zevního krvácení, posouzení účinnosti srdeční činnosti a zhodnocení náplně oběhu. Nejčastějšími příčinami velké krevní ztráty jsou hemotorax, krvácení do dutiny břišní, mnohočetné zlomeniny dlouhých kostí, krvácení do retroperitonea, zlomeniny pánve a zevní krvácení. Zevní krvácení je obvykle již primárně ošetřeno v rámci přednemocniční pomoci, nicméně vyžaduje jeho přehodnocení a kontrolu předchozích opatření.

V průběhu primárního posouzení musí být ihned rozpoznány a léčeny zástava oběhu, tenzní pneumotorax a hemotorax, srdeční tamponáda, hypovolemie a šok. U nemocného s traumatem bez přítomnosti pulzu na velkých cévách nebo bez měřitelného krevního tlaku musí být neprodleně zahájena kardiopulmonální resuscitace podle obecně platných zásad. Známky dechové tísně, rozšířené žíly na krku, podkožní emfyzém a narůstající oběhová nestabilita svědčí pro tenzní pneumotorax. Punkci pneumotoraxu je nutno provést i při pouhém podezření, bez čekání na výsledek RTG snímku. Srdeční tamponáda bývá klinicky obtížně rozpoznatelná, její diagnostiku (stejně jako diagnostiku hemotoraxu ) usnadňuje ultrazvukové vyšetření, které by mělo být v každém traumacentru okamžitě dostupné.

Hypovolemii a šok lze zjednodušeně rozdělit do tří základních skupin:

1. Mírný šok (ztráty cirkulujícího objemu 10-20 %) je charakterizován chladnou periferií, pocitem chladu, žízní a studeným potem.

2. Střední šok (ztráty cirkulujícího objemu 20-40 %) je charakterizován známkami centralizace oběhu s poklesem diurézy.

3. Těžký šok (ztráty cirkulujícího objemu nad 40 %) je spojen se známkami nedostatečné perfuze mozku projevující se poruchou vědomí, krevní tlak je snížen, jsou přítomny jasné známky orgánové hypoperfuze.

D. Zhodnocení neurologického stavu (disability)

Nedílnou součástí primárního zhodnocení je orientační posouzení neurologického stavu, zahrnující stupeň vědomí (při vědomí – reaguje na oslovení – reaguje na bolest – nereaguje) a stav zornic (symetrie, šířka, reakce na osvit).

III. Resuscitace

Fáze resuscitace by měla probíhat simultánně s primárním zhodnocením nemocného. Cílem resuscitace je obnovení, podpora nebo udržení vitálních funkcí (tabulka 2).

Tab. 2. Základní priority fáze resuscitace u polytraumat

- Kontrola a zajištění dýchacích cest s ohledem na možnost poranění krční páteře

- Zajištění adekvátní ventilace a oxygenace

- Zajištění a udržení dostatečné orgánové perfuze

- Kontrola zdroje krvácení

- Analgezie

Praktický postup

1. Kontrola a zajištění dýchacích cest

2. Zajištění adekvátní ventilace, oxygenoterapie tak, aby bylo dosaženo nejméně 95% saturace hemoglobinu kyslíkem.

3. Kontrola a zajištění adekvátního přístupu do krevního řečiště: Počet vstupů a jejich průsvit je určen povahou a předpokladem závažnosti stavu (i u stabilizovaných nemocných jsou doporučovány minimálně 2 periferní kanyly s co nejširším průsvitem - G14, G16). V případě penetrujícího poranění trupu má být jedna kanyla umístěna nad, druhá pod úrovní bránice. Intravenózní kanyla by neměla být umístěna distálně od poranění. Zavedení katétru do centrálního žilního řečiště je indikováno v akutní fázi pouze při nemožnosti zajistit periferní vstup (do 1-2 minut), jinak nepatří mezi výkony nejvyšší důležitosti a nesmí vést k prodlevě při zajištění vitálních funkcí.

4. Infuzní terapie: U oběhově stabilních nemocných do vyloučení dutinového poranění minimálně 10 ml/kg/hod. krystaloidního roztoku (Hartman, Ringer), jinak korekce krevních ztrát podle jejich předpokládaného rozsahu náhradními roztoky případně v kombinaci s krevními deriváty. Při známkách hypovolemie je nezbytné podat 2000 ml náhradního roztoku jako bolus. Během úvodního vyšetření je téměř nemožné stanovit množství náhradních roztoků a krve potřebné k resuscitaci. Vodítkem mohou být odhady krevních ztrát (stupeň šoku, anatomie poranění - zlomenina předloktí 400 ml, paže 800 ml, bérce do 1000 ml, stehna až 2000 ml, pánve až do 5000 ml krve). Rozhodující jsou známky adekvátní perfuze orgánů (diuréza > 0,5 ml/kg/hod., kvalita vědomí atd.). V případě, že hypotenze nereaguje na úvodní bolus tekutin, doplňujeme léčbu vazopresory (noradrenalin).

5. Kontrola zdroje krvácení

6. Analgezie: Bolest sama přispívá k hemodynamické nestabilitě. V případě kritické hypotenze je lékem první volby ketamin i.v. (bolus 20–40 mg), jinak dáváme přednost frakcionovanému podání opioidů (např. fentanyl 1-2 ml i.v.).

Neadekvátní odpověď na resuscitaci

Mezi nejčastější příčiny neúspěšné počáteční resuscitace patří podcenění velikosti krevní ztráty, nerozpoznaný a neošetřený tenzní pneumotorax, obstrukční šok při srdeční tamponádě, vzduchová nebo tuková embolie, těžké poranění mozkového kmene, nerozpoznaný neurogenní šok a únik dodávaných tekutin vlivem špatného uložení žilního katétru nebo poranění žíly proximálně od místa podávání tekutin.

Monitorace nemocného, RTG (CT) a sonografické vyšetření

Stav nemocného i jeho odpověď na léčbu adekvátně monitorujeme:

- základní monitorace: pulz, EKG, TK, dechová frekvence, pulzní oxymetrie, krevní obraz, krevní plyny

- rozšířená: kapnometrie, iontogram, glykemie, laktát, urea, hemokoagulační vyšetření

Nezbytnou součástí jsou diagnostické zobrazovací metody. Nejdůležitějším vyšetřením je RTG hrudníku a ultrazvukové vyšetření břicha. CT mozku u nemocných s GCS < 9 nebo s ložiskovým neurologickým nálezem provádíme po stabilizaci nemocného, výjimkou je CT k vyloučení nutnosti urgentního chirurgického výkonu pro stavění krvácení, zejména epidurálního! Do doby vyloučení zlomeniny krční páteře (boční snímek, lépe CT v případě nejasností) je nezbytné vždy zajistit její fixaci v průběhu jakékoli manipulace, tedy i vyšetření.

IV. Sekundární zhodnocení

Sekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí nebo v případě urgentního výkonu po návratu z operačního sálu. Obsahuje podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k patě a nemělo by přesáhnout 10 minut.

V. Definitivní ošetření

Definitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů následující:

1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda

2. Závažné břišní krvácení

3. Krvácení při poranění oblasti pánve

4. Krvácení z končetin

5. Nitrolební poranění

6. Poranění míchy

Úsilí by mělo být zaměřeno zejména na:

- Časnou fixaci zlomenin. Tím lze omezit riziko tukové a plicní embolie a riziko dalších plicních komplikací. Je možná časnější mobilizace, je snadnější ošetřovatelská péče v polosedě s rychlejším odvykáním od ventilátoru.

- Časnou excizi a vyčištění ran. Opožděná toaleta a krytí ran jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou.

V další fázi se péče nemocného s polytraumatem řídí obecnými zásadami péče o nemocné v kritickém stavu.

Literatura:

1. Ševčík, P., Černý, V., Pařízková R., et al. Úrazy. In: Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J., et al. Intenzívní medicína. Galén a Karolinum, Praha 2000, s. 177-217.

2. Ali, J. Priorities in multisystem trauma. In: Hall, J.B., Schmidt, G.A., Wood, L.D.H., eds. Principles of Critical Care. McGraw-Hill, New York 1998, p. 1351-1358.

3. Wilson, A. Advanced trauma life support. In: Goldhill, D.R., Withington, P.S., eds. Textbook of Intensive Care. Chapman&Hall, Oxford 1997, p. 7-11.

Rozšířené studium:

1. Vincent, J.L., ed. Current Opinion in Critical Care, 1999, Vol 5, No. 6, p. 479-528.

2. Nelson, L.D. New Advances in the Care of Critically Injured Patients. Supplementum to Critical Care Medicine, spring 1999.