Universitní traumatologické centrum pro výuku – díl plastické chirurgie

Autor: Jiří Veselý

A. Replantační chirurgie

B. Lalokové plastiky traumatických defektů

A. Replantační chirurgie využívá mezioborových traumatologických znalostí a obvykle mikrochirurgickou techniku nervových a cévních sutur k přišití amputovaných částí končetin nebo akrálních částí hlavy či trupu.

Definice

Replantace – zahrnuje všechny výkony k obnovení kontinuity, funkce a výživy replantátu: osteosyntézu kostí, sutury šlach, případně svalů, sutury cév, nervů a rekonstrukci kožního krytu.

Amputace totální – amputát a pahýl jsou úplně odděleny a nesouvisí žádnou tkání – výkon k obnovení integrity se nazývá replantace

Amputace subtotální – amputát s pahýlem souvisí některou z následující tkání a jsou přerušeny cévy, amputát není prokrven - výkon k obnovení integrity se nazývá replantace.

Tkáň spojení amputátu a pahýlu	Typ subtotální amputace
kost	Typ I
extenzor	Typ II
flexor	Typ III
nerv	Typ IV
Kožní most menší než jedna ¼ obvodu	Typ V

Těžká kombinovaná zranění s přerušením cév – jsou závažná poranění končetin s porušením funkčních anatomických struktur a s přerušením hlavních cév, ale s prokrvením semiamputované části končetiny cestou kolaterál. Výkon k obnovení integrity a funkce se nazývá revaskularizace.

Revaskularizace – osteosyntéza kostí, sutury šlach, cév, nervů a kůže.

Doba ischémie – od úrazu po obnovení cirkulace, obvykle dokončení arteriální anastomózy. Ischémie teplá je doba po kterou amputát není chlazen. Ischémie chladná je doba po kterou je amputát chlazen na optimální teplotu 4st.C. Chladná ischémie pro prst může dosáhnout i 24 hod. Teplá ischémie možnou dobu oddělení amputátu podstatně zkracuje. Pro vyšší amputaci, kde amputát obsahuje svalovou tkáň je omezení délky ischémie na 10 hod.

Indikace k replantaci na horní končetině

Absolutní – palec, více prstů, ruka, distální předloktí

Relativní – jeden prst nebo jeho část, horní třetina předloktí, paže

Limitace indikací – psychiatrické onemocnění, silné kuřáctví, těžké stádium diabetu. Věk nad 65 roků nebývá vždy pravidlem.

Transport do replantačního centra se děje po telefonické domluvě, provedení antišokových opatření, se zajištěnou žilou. Amputát je uložen do vlhkého mulu smáčeného FR nebo Ringerovým roztokem a uložen do mikrotenového sáčku. Ten je pak uložen do chladicího média směsi ledu a vody v poměru 1/3 ledu a 2/3 vody. Tak je zajištěno ochlazení na požadovaných 4st.C. Nejčastější chybou je přímý kontakt ledu z mrazícího boxu (-18st.C) s amputátem a jeho namrznutí. Úspěšná replantace pak není možná pro poškození buněk jednotlivých tkání mrazem.

Replantační centra v ČR

- Klinika plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny, Brno (vysoké amputace ve spolupráci s Úrazovou nemocnicí v Brně a Klinikou dětské chirurgie a traumatologie FN Brno

- Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady, Praha

- Oddělení plastické chirurgie FN Ostrava

- Traumatologické odd. České Budějovice

B. Lalokové plastiky a kožní transplantace traumatických defektů

Rekonstrukce úrazového defektu tkání je nutná tam, kde to vyžaduje rozsah defektu, nebo ztráta funkce, ohrožení vitality spodiny, zejména kosti nebo šlach, chronická infekce nebo mutilující deformita nepřijatelná pro pacienta.

Indikace transplantátu a laloku

Rekonstrukce kožního defektu je možná kožním transplantátem tam, kde má mělký defekt dobře prokrvenou spodinu a není ohrožena funkce orgánu nebo jeho části. Pokud spodina defektu nevykazuje známky dobrého prokrvení, zvláště je obnažena kost nebo šlachy, případně ztráta postihuje hlubší tkáně než jen kůži a podkoží a je alterována funkce orgánu nebo jeho části, je nutná laloková plastika. Lalok obsahuje nejméně kůži a podkoží. Podle obsahu tkání definujeme lalok kožní (kutánní), fasciokutánní, muskulární, muskulokutánní, osteokutánní, osteomuskulokutánní. Ve specifických případech je používáno jejunum (spodina ústní, krční esofagus) a není do dalšího dělení zahrnuto.

Lalok lze získat jednak disekcí na dárcovském místě těla nebo tkáňovou expanzí expandérem.

Dělení laloků:

1. podle způsobu výživy laloků

2. podle časového odstupu od úrazu (timing laloků)

3. podle funkce

Ad 1. a) Stopkatý lalok (místní)

b) Volný lalok (lalok vzdálený, izolovaný včetně anatomicky definované cévní nebo nervověcévní stopky, která je sešita s cévami případně nervem ve vzdáleném příjmovém místě laloku).

Ad 2. Timing laloků:

2.1.Bezprostřední lalok (emergency flap) – do 24 hod. od úrazu

2.2.Akutní lalok – 1.-7. poúrazový den

2.3.Odložený lalok - od 7. dne po dokončení kožního hojení

2.4.Sekundární lalok – kdykoliv po úrazu po zhojení kůže

Ad 2.1. absolutní indikací k bezprostřednímu laloku je obnažená velká artérie. Výkon vyžaduje radikální debridement za hranice hrozící postupné nekrózy zhmožděných měkkých tkání, kloubů i kostí. Výhodou je zabránění kontaminace především nasokomiální infekcí.

Ad 2.2. V údobí prvního týdne od úrazového děje se již dostatečně ohraničují nekrózy a je malá bakteriální kontaminace. Lalok obvykle řeší otázku obsažené kosti, šlach nervů. Nevýhodou oproti předecházejícímu je narůstající otok.

Ad 2.3. Odložený lalok řeší obvykle ztrátu funkce, mutilující deformitu, apod.

Ad 2.4.Sekundární lalok řeší úrazové následky jako praskající jizvy, osteomyelitidu kostí, ztrátu funkce apod.

Ad 3. Dělení podle funkce laloku

3.1. Kryt defektu. Lalok má pouze funkci mechanickou, jedná se o časné laloky (bezprostřední, akutní, odložený).

3.2. Lalok a rekonstrukce šlach. Rekonstrukce šlach je specifickou rekonstrukcí. Lalok má funkci krycí (mechanickou) i výživnou. Lalok řeší úrazový kožní defekt nebo sekundárně rozpadající se jizvu.

3.3. Výživa spodiny. Svalový lalok má bohatou cirkulaci a je schopen tuto předat ischemické spodině (osteomyelitida, ozářená tkáň).

3.4. Vaskularizovaná kost. Kostní štěp s vlastní cévní výživou má lepší regenerační schopnost než klasický kostní štěp. Využívá se obvykle k rekonstrukci tibie a mandibuly (přenos fibuly, crista iliaca, úhel skapuly, vaskularizované žebro).

3.5. Motorická svalová jednotka. Jedná se o přenos vaskularizovaného svalu se suturou motorického nervu. Využívá se obvykle m. gracilis, m. latissimus dorsi, serratus ant. sup. Nejčastěji se řeší ztráta funkce m . biceps brachii a paréza n. facialis.

3.6. Přenosy prstů z nohy na ruku. Představují přirozenou funkční jednotku nahrazující vrozenou oligodaktylii nebo poúrazovou ztrátu prstů ruky. Náhrada palce je důležitou rekonstrukcí. Přenáší se palce jako celek, palec štěpený a s redukovanou velikostí (wrap around flap, Foucher flap) nebo je k rekonstrukci užit II.prstec. K rekonstrukci tříčlánkových prstů se užívá II. prstec.