Chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Brno Bohunice

MUDr. Jindřich Melichar, CSc.

K O M P A R T E M E N T - S Y N D R O M

Jindřich Melichar

Definice
Kompartment – syndrom (KS) je definován jako stav, při němž zvýšený tkáňový tlak uvnitř uzavřeného prostoru poškozuje cirkulaci a neuromuskulární funkci tkáně, jež vyplňuje kompartment.

Mechanismus
Poškození tkáňových struktur v  uzavřeném prostoru kompartmentu se může dít:

Zmenšením objemu fasciální lóže

Zvýšením obsahu kompartmentu

Snížením hranice tolerance oproti tkáňovému tlaku.

Zmenšení objemu kompartmentu při stejném nebo zvýšeném obsahu

Příčinou může být:

velmi pevný uzávěr defektů ve fascii suturou nebo po odběru fasciálních pruhů pro plastické účely,

příliš těsné nebo strangulující obvazy, zejména sádrové,

dlouhodobé znehybnění pneumatickými dlahami,

cirkulární popáleniny 3. stupně,

dlouhodobý zevní tlak uložením při operaci nebo u osob v bezvědomí či zasypaných,

léčení zlomenin příliš velkou, resp. dlouhodobou trakcí,

nevhodné či nedbalé užití turniketu.

Zvětšení obsahu kompartmentu při nezměněném objemu

Obsah kompartmentu narůstá:

při krvácení po operacích:

po poranění cév,

při poruchách krevního srážení,

při vzestupu permeability v oblasti kapilár:

při edému po ischémii,

při tetanických křečích,

po intenzivním svalovém cvičení,

po zlomeninách a osteotomiích,

po popáleninách,

při crush-syndromu apod.,

při vzestupu kapilárního tlaku:

po venózní stáze a intenzivním svalovém cvičení,

při křečích,

při svalovém zbytnění po intenzivním tréninku,

po androgenových preparátech,

v  důsledku objemných intramuskulárních injekcí nebo infúzí.

Snížení hranice tolerance proti tkáňovému tlaku

Poraněné dolní končetiny se zpravidla ukládají na Braunovu dlahu, aby se zlepšením venózního návratu dosáhlo rychlého odeznění otoku. Elevace bérce kolem padesáti centimetrů vede však k  poklesu arteriálního krevního tlaku v oblasti hlezna o 6,0 kPa (45 mm Hg): tím se zhoršuje mikrocirkulace v tkáních a silně klesá tolerance proti zvýšení tkáňového tlaku. Podle toho je zvýšené uložení končetiny při zřetelném zvýšení tkáňového tlaku kontraindikováno.

Při hypotenzi u šokových pacientů je tolerance proti zvýšenému tkáňovému tlaku silně zmenšena. Toleranční hranice pro vznik ischémie následkem zvýšení tkáňového tlaku při hypotenzi, krvácení nebo uzávěru přívodných tepen je ovlivněna také dobou jeho trvání.


Patofyziologie

Centrálním patogenetickým faktorem vzniku KS je zvýšený tkáňový tlak uvnitř kompartmentu. Existují tři teorie k objasnění lokálních poruch cirkulace při kompartment – syndromu:

Teorie arteriálního spasmu,

Teorie kritického uzavíracího tlaku

Teorie arterio – venózního gradientu

Všeobecně je přijímána zejména třetí teorie, podle níž redukuje vzestup tkáňového tlaku místní arterio – venózní gradienty a tím lokální prokrvení. Redukuje-li se perfúze tak dalece, že nejsou delší dobu kryty metabolické potřeby tkání, rezultují poruchy, představující KS. Touto teorií se dá vysvětlit skutečnost, že snížení místního arteriálního tlaku, např. vlivem traumatického šoku nebo elevací končetiny nad úroveň srdce, zesiluje cirkulační efekt vzestupu tkáňového tlaku. Zároveň tato teorie objasňuje perzistenci pulsace a distální cirkulace při KS.

Kompartment syndrom – dělení

Dělení funkční:

hrozící KS

manifestní KS

funkční KS

sekundární KS

Při hrozícím KS nedochází k žádnému snížení periferního prokrvení, mikrocirkulace je „ještě“ suficientní. Příznaky neurologických poruch chybí nebo jsou nenápadně vyjádřené. Vedoucím příznakem je silná bolest, neobjasnitelná primárním traumatem.

U pacientů s normální hodnotou krevního tlaku se pohybuje hraniční hodnota subfasciálního tkáňového tlaku mezi 30 a 40 mm Hg.

Manifestní KS je charakterizován perfúzním deficitem a narůstajícími neurologickými poruchami s výpadky svalových funkcí. Objektivními příznaky jsou otoky a palpačně zjistitelné napětí tkání postiženého kompartmentu se silnými bolestmi. Subfasciální tlak u normotenzních pacientů dosahuje hodnot 5,3 kPa (40 mm Hg) a více.

Rozvoj funkčního KS se může dít dvěma směry:

dojde k mechanickému stlačení žil či tenkostěnných kapilár

nebo ke zmenšení obsahu kyslíku – popř. k metabolickým změnám ve svalovině, což vyvolává spasmus tepen – event. arteriol.

Sekundární KS se může vyskytnout po odstranění „škrtícího“ obvazu končetiny, kdy se svalovina rozvine v důsledku postischemického otoku a tlačí na hranice fasciální lóže. Další možnosti jeho rozvoje je primární kožní sutura po dekompresní fasciotomii.

Dělení anatomické

Určuje KS podle částí těla - horní či dolní končetiny, event. jiné části lidského těla. Například v poslední době se stalo trendem hovořit o kompartment syndromu v dutiny břišní při laparoskopických operacích s přetlakem kapnoperitonea, chirurgické tamponádě dutiny břišní apod.

Diagnostika

Příznaky KS nejsou vždy zcela jednoznačné, pacient může mít poranění hlavy, páteře či periferních nervů, není schopen spolupracovat – anebo má i komunikační problémy – takže nelze stanovit přesnou diagnózu pouze z klinického vyšetření a je nutné použít pomocných diagnostických technik.

Subjektivní příznaky

Charakteristickým a pro klinickou diagnostiku důležitým vedoucím příznakem hrozícího KS je bolest. Bolesti mají narůstající tendenci a jsou nepoměrně větší, než odpovídá lokálnímu patologickému nálezu. Bolesti se vyskytují spontánně nebo jsou vyvolány či zesíleny aktivními nebo pasivními pohyby, stejně jako zevním tlakem.

B) Fyzikální vyšetření

Již hodiny před vznikem irreverzibilních nervových a svalových škod jsou prokazatelné časné příznaky v podobě poruch senzibility a motoriky. Klinické vyšetření zůstává pro diagnózu KS ve většině případů rozhodující. U tří skupin pacientů však je potřebné měření tkáňového tlaku:

nespolupracující a nespolehliví pacienti,

nereagující pacienti,

pacienti s neurologickým deficitem, způsobeným jinou příčinou.

Měření subfasciálního tkáňového tlaku

Je nejcennější metodou k objektivnímu stanovení diagnózy KS, zejména při nedostatečně vyjádřené klinické symptomatologii. Mikrocirkulace vázne, když diference mezi subfasciálním tkáňovým a diastolickým krevním tlakem se pohybuje kolem třiceti milimetrů rtuťového sloupce. Zatímco zvýšení tkáňového tlaku na 5,3 kPa (40 mm Hg) nezanechává ještě žádné následky, je nutné s nimi počítat při trvalém zvyšování tlaku na 8 kPa (60 mm Hg). Měření tkáňového tlaku lze provádět jednorázově, výhodnější je sledování dynamiky tlakových hodnot. Měří se buď pomocí jehlových metod, katétrů, piezoelektrických čidel apod. Další vyšetření mají spíše význam pomocný. Patří k nim:

elektromyografie

měření svalového prokrvení

angiografie

UZ vyšetření periferních cév

laboratorní vyšetření.

Léčba nemocných s kompartment syndromem

Při stanovení terapeutické taktiky vždy uvážíme, jedná-li se o KS hrozící či manifestní. Nejnaléhavějším okamžitým opatřením při podezření na KS je široké rozpolcení škrtícího obvazu a uložení končetiny maximálně do úrovně srdeční síně.

U těžce poraněných je nezbytná agresivní úprava krevního objemu ve smyslu zvýšení středního arteriálního tlaku ke zlepšení arteriovenózní tlakové diference a tím k profylaxi KS.

U hrozícího KS lze aplikovat medikaci vazodilatancií, blokády sympatiku dle Višněvského apod.

Souhrnně lze říci, že neexistuje žádná konzervativní metoda, zajišťující účinné tlakové odlehčení u manifestního KS. Zde je absolutní indikace k dekompresi dermatofasciotomií, jako k definitivnímu a kausálnímu způsobu léčby. Zásadně odmítáme redukované, podkožní fasciotomie, stejně jako primární sutury kůže po dekompresi fasciální lóže. Při revizi vždy kontrolujeme vitalitu svalové tkáně pomocí pravidla „4 K“:

kontraktilita,

konzistence,

kolorit,

kapilární prokrvení.

Nejčastějším místem výskytu KS je bérec, kde užíváme k dekompresi buď bilaterální incizi, parafibulární dekompresi, resekce fibuly se neosvědčila.


Následky kompartment syndromu
Samozřejmou snahou je pozdním následkům svalové ischémie předcházet. Jinak je ovšem nutné léčbu orientovat na vzniklé deformity a na subjektivní obtíže pacientů. Je-li veškerá svalovina ztracena a nelze-li ani očekávat návrat senzibility, jsou metodou volby amputace a příslušná protetická opatření.


Závěr
Nejčastějším místem výskytu KS je bérec a především přední tibiální lóže. Největší pozornosti pro nebezpečí vzniku KS při zlomeninách bérce vyžadují fraktury, které vznikly hrubým přímým násilím o značné energii, lokalizované především ve střední části diafýzy bércových kostí, tříštivé, s výrazným posunem fragmentů ad latus větším než o polovinu šířky kosti. Pacienty s takovými zlomeninami je nutné intenzivně sledovat pro včasné zachycení známek rozvíjejícího se KS, aby byla podle potřeby zavčas indikována a provedena operativní dekomprese. Nejdůležitějším je však myslet na možnost rozvoje tohoto patologického stavu.

Literatura:

Hall, J. B. et al. Principles of critical care. McGraw Hill, New York, 1998

Müller, M. a kol.: Chirurgie pro studium a praxi. Goldstein and Goldstein, Praha, 1997

Ševčík, P. a kol.: Intenzivní medicína. Galén, Praha, 2000